Diagnoza - proces nieustający - Krakowska Szkoła Psychoterapii Psychoanalitycznej

Kraków, ul. Śliska 16, lok. 2
576 305 609
poczta@kspp.edu.pl
Przejdź do treści
Czytelnia
KATARZYNA SYNÓWKA
Diagnoza - proces nieustający

Szaleństwo polega na zachowywaniu się w sposób  niszczący siebie, ograniczający swobodę i uniemożliwiający emocjonalną  wymianę. Istotę szaleństwa stanowi niszczenie samego siebie. (…) Osoba  zdrowa psychicznie to ktoś taki, kto pozostaje w kontakcie ze światem  rzeczywistym, podczas gdy osoba szalona się odeń odsuwa. (...)  Szaleństwo niszczy życie i rozwój danej osoby, podczas gdy zdrowie psychiczne je wzbogaca.
Neville Symington

Celem  niniejszego rozdziału jest przybliżenie problematyki procesu  diagnostycznego, który dokonuje się w trakcie kwalifikowania pacjentów  do psychoterapii psychoanalitycznej w Oddziale Leczenia Zaburzeń  Osobowości w Szpitalu Specjalistycznym im. dr. J. Babińskiego w  Krakowie.

OLZON  powstał we wrześniu 2002 roku z inicjatyw doktora Andrzeja Kowala,  dyrektora szpitala i doktora Gustawa Sikory. Został powołany z myślą o  psychoanalitycznym, zespołowym leczeniu pacjentów z zaburzeniami  osobowości w strukturze społeczności terapeutycznej. Był pierwszą tego  typu placówką w kraju. W myśleniu o strukturze i funkcjach leczniczych  oddziału oparliśmy się na doświadczeniu zespołu szpitala Cassel w  Wielkiej Brytanii, a pośrednikiem w tej sprawie był między innymi nasz  superwizor Wojciech Hańbowski.
Na  oddział przyjmujemy do 35 pacjentów, leczenie trwa 24 tygodnie. Proces  diagnozy rozpoczyna się od ustalenia terminu pierwszej konsultacji, co  zazwyczaj odbywa się przez telefon z pielęgniarką oddziałową. Zwykle  konsultuje lekarz psychiatra, który dokonuje wstępnej selekcji zarówno  co do naszych możliwości leczenia pacjenta, jak jego możliwości  przyjęcia pomocy. Kolejne konsultacje to wywiad życiorysowy oraz  konsultacja terapeutyczna, w trakcie której staramy się zorientować, czy  pacjent jest w stanie korzystać z interpretacji. Po trzech tego typu  konsultacjach omawiamy pacjenta na zebraniu zespołu i decydujemy o jego  przyjęciu lub odmowie przyjęcia. Jednak na ostatniej, czwartej  konsultacji może dojść do zmiany tej decyzji.
Chcemy  zwrócić uwagę, że proces diagnostyczny nie ogranicza się jedynie do  czterech konsultacji podczas przyjęcia na nasz oddział, a jest wpisany w  cały proces leczenia. Istnieją znaczące różnice pomiędzy tym, jak  pacjent jest widziany i opisywany przez pryzmat klasyfikacji  diagnostycznej ICD, a jak jest widziany i rozumiany w diagnozie  psychoanalitycznej. Czymś jeszcze innym jest diagnostyka specyficzna dla  OLZOiN, która ma udzielić odpowiedź na pytanie, czy możemy leczyć  pacjenta w specyficznej strukturze opartej na społeczności  terapeutycznej, psychoterapii psychoanalitycznej i pracy w zespole.

W  klasyfikacji ICD (Ustun i in., 1999) pojęcie struktury osobowości jest  trudno uchwytne. Mowa jest w niej raczej o długotrwałym wzorcu zachowań.  Dla przykładu osobowość schizoidalna opisywana jest przez szereg  objawów, takich jak: wzorzec zachowania, polegający na wycofaniu się i  nieczerpaniu radości z kontaktów z społecznych, nieustanne wybieranie  działań samotniczych, ograniczona umiejętność wyrażania emocji i  doświadczania przyjemności oraz przejawianie chłodu i obojętności  uczuciowej. Osobowość paranoiczną z kolei opisuje się jako wzorzec  zachowań cechujący się ciągłą i uporczywą podejrzliwością.
W  przypadku klasyfikacji tego rodzaju o chorobie wnioskujemy z obserwacji  zachowania. Objawy każą nam decydować, z jaką jednostką chorobową mamy  do czynienia. Nasze doświadczenia pokazują jednak, że w obszarze  diagnozy i leczenia zaburzeń osobowości kryterium objawowe bywa mylące.  Przede wszystkim opis symptomów nie daje wiedzy o ich przyczynach, o  wewnętrznym świecie pacjenta, o jego relacjach z wewnętrznymi, a co za  tym idzie – z zewnętrznymi obiektami. Nie odnosi się też do tego,  dlaczego pacjent świadomie lub nieświadomie wybiera ten czy inny sposób  adaptacji do rzeczywistości wewnętrznej i zewnętrznej. Opis objawów nie  mówi również niczego o tym, dlaczego pacjent nie jest w stanie zachować  się inaczej, dlaczego mimo cierpienia psychicznego utrzymuje szkodliwe  dla siebie wzorce zachowań.

W  trakcie diagnozowania pacjenta w OLZOiN patrzymy na jego zachowanie  przez pryzmat relacji z wewnętrznymi obiektami, które wyrażają się w  relacji z konsultującym, w relacjach pacjenta w społeczności  terapeutycznej oraz poprzez stan umysłu członków zespołu podczas  konsultacji i w trakcie zebrania, na którym podejmujemy decyzję co do  przyjęcia lub odmowy przyjęcia pacjenta. Próbujemy zastanawiać się,  dlaczego dana osoba wybrała taki właśnie wzorzec zachowań w kontakcie z  rzeczywistością wewnętrzną i zewnętrzną.
Trudności  diagnostyczne rodzą pacjenci, u których widzimy „psychozę bez  psychozy”, to znaczy bez klasycznych objawów wytwórczych takich, jak  urojenia czy halucynacje. Są to pacjenci, u których kontakt z  rzeczywistością jest zakłócony w takim stopniu, że zastanawiamy się  niekiedy, czy w ogóle istnieje. Kontakt emocjonalny z tymi pacjentami  jest bardzo płytki, a ich tożsamość wydaje się integrować wokół pewnej,  często – lecz nie zawsze – traumatycznej historii, która w żaden sposób  nie może zostać zmodyfikowana. Nie rozumie jej również sam pacjent, nie  będąc zdolnym do emocjonalnego ustosunkowania się do faktów, czy  widzenia związków przyczynowo-skutkowych. Wydaje się, że pacjenci ci  przekształcają rzeczywistość lub kreują całkiem nową, co może pełnić  funkcję podobną do urojeń, czyli chronić umysł przed rozpadem. Zamiast  urojeń obserwujemy wtedy działania racjonalizacji i intelektualizacji.  Innymi słowy pacjent nie potrafi rozeznać się w tym, co się z nim  dzieje, nie potrafi nadać temu znaczenia i ustosunkować się emocjonalnie  do faktów z własnego życia, Zamiast tego buduje skomplikowane  wytłumaczenie swojego stanu i sytuacji, które – przynajmniej na pierwszy  rzut oka – wydaje się brzmieć całkiem prawdopodobnie.

W artykule Różnicowanie osobowości psychotycznej i niepsychotycznej  Bion (1957/2014) opisuje sytuację, w której ból wynikający kontaktu z  rzeczywistością jest tak nieznośny, a nienawiść do rzeczywistości tak  ogromna, że – wobec niemożności zmiany tej rzeczywistości – rozwiązaniem  jest niespostrzeganie jej, utrata jej świadomości. W tym celu atakowana  i niszczona jest część ego służąca percepcji rzeczywistości. (...)
Naszym  zdaniem tego typu obrony tworzą zarówno barierę przed naporem  rzeczywistości zewnętrznej, jak i chronią przed rozpadem bardzo kruchej  psychiki tak, jak we Freudowskim opisie przypadku Schrebera (Freud,  1996), gdzie wydaje się, że urojenia występowały po to, by odtworzyć to,  co psychoza zniszczyła w umyśle.
Takie  obrony mogą dyskwalifikować do przyjęcia do leczenia w naszym oddziale:  pacjent może być zbyt kruchy, żeby wytrzymać bycie w społeczności,  która naciska na kontakt z rzeczywistością i na ustosunkowanie się do  niej. Zdarza się, że  pacjent na użytek konsultacji zgadza się z nami. (...)

Tu  pojawia się dylemat, czy możemy leczyć takiego pacjenta? Nigdy do końca  nie wiemy jak zadziała psychoterapia. Czy wpisze się w obrony pacjenta,  który posłuży się interpretacją jak wzmocnieniem, spoiwem stanu, w  którym przyszedł. Nie wiemy, czy pacjent jest w stanie zbudować więź,  wytworzyć podstawowe zaufanie, oprzeć się na relacji terapeutycznej,  polegać się na myśleniu. Proces terapii przynosi częściowe odpowiedzi na  te pytania, dlatego diagnoza w naszym oddziale to proces ciągły. Czasem  zdarza się, że proces leczenia nie zaczyna się. Wtedy pobyt pacjenta  pozostaje tylko diagnozą niemożności nawiązania przymierza  terapeutycznego,  odmowy uznania rzeczywistości, znoszenia bólu  psychicznego, braku możliwości pomyślenia zmiany lub/i naszej  niemożności pomieszczania i nadawania znaczenia jego wewnętrznej  rzeczywistości.
Sposób,  w który chcemy pomagać, może być przeżywany jako wrogi i prześladowczy,  atakujący  strukturę obronną i niedający niczego w zamian. Zaś owa  struktura obronna jest z punktu widzenia pacjenta jedyną pewną rzeczą,  jaką posiada.

Pacjentka  A została przyjęta na dwutygodniowy pobyt diagnostyczny. Na oddział  skierował ją lekarz psychiatra, który napisał: „Pacjentka z trudnościami  w kontaktach interpersonalnych, skłonność do zachowań impulsywnych (…),  świadomość jasna, orientacja prawidłowa. Bez omamów i urojeń, nastrój  zmienny, labilna emocjonalnie. Zmniejszona odporność na frustrację. Bez  tendencji suicydalnych”. Wywiad wskazywał na wiele masywnych traum.
Pacjentki  nie zakwalifikowano do leczenia, ponieważ w trakcie pobytu  diagnostycznego nieustannie powtarzała swoje traumatyczne historie, co  izolowało ją od uczuć z tym związanych. Treść opowiadanych historii nie  zmieniała się, nie pojawiały się wokół nich żadne myśli. Wydaje się, że  wypowiadanie ich nie służyło komunikowaniu bólu psychicznego, lecz miało  na celu integrację tożsamości pacjentki.
W  skierowaniu zwrócono uwagę na impulsywność pacjentki, ale w cieniu  pozostawał fakt, że używa ona swojej traumatycznej historii jako obrony  przed realnością. Nie wychodziła z wewnętrznego świata, nie nawiązywała  kontaktu w konsultacjach, nie miała żadnych myśli o tym, że chciałaby  żyć inaczej, chociaż niewątpliwie pragnęła ulgi, której szukała w  farmakoterapii. Odmowa była czymś niezwykle trudnym. Zdawaliśmy sobie  sprawę, że widzimy bardzo chorą osobę, której nie byliśmy w stanie  leczyć dostępnymi nam środkami i nie wiedzieliśmy, dokąd ją mamy na  leczenie skierować. Trudno było nam zobaczyć w pacjentce jakąkolwiek  część zdolną do nawiązania współpracy.
W  opisie badania psychologicznego pacjentki, przeprowadzonego w trakcie  hospitalizacji na oddziale ogólnopsychiatrycznym, czytamy: „W chwili  obecnej nie stwierdza się wskaźników formalnych zaburzeń myślenia  charakterystycznych dla procesu psychotycznego. Nieco obniżone funkcje  uwagi i koncentracji. Uwidocznione zostały zaburzenia sfery  emocjonalno-popędowej. W obrazie funkcjonowania widoczne są cechy  charakterystyczne dla osobowości nieprawidłowej. Poziom funkcjonowania  intelektualnego plasuje się w granicach normy w klasie inteligencji  powyżej przeciętnej.”
Bardzo  często taki jest właśnie wynik badania psychologicznego pacjenta, u  którego rozpoznajemy strukturę psychotyczną. To, co psychotyczne,  pojawia się w kontakcie pacjenta z rzeczywistością, a raczej w  atakowaniu tego kontaktu. W przypadku wspomnianej pacjentki służyły temu  ekscytacja i podziw wokół historii przemocy i nadużycia oraz poczucie  triumfu wobec matki spełniającej teraz wszelkie jej zachcianki.

Anne  Alvarez porównuje otwartość analityka na przeniesienie pacjenta do  otwartości matki na dziecko. Podkreśla, że ta otwartość i gotowość  przyjmowania jest fundamentalną funkcją macierzyńską i analityczną.  Dodaje, że istnieją również inne funkcje. Rosenfeld twierdził, że w  pracy z pacjentami psychotycznymi analityk musi działać czasem jako  pomocnicze self pacjenta. Podejmuje wtedy pewne funkcje ego,  których pacjent nie jest w stanie wykonać. Alvarez pisze: „Wygląda na  to, że normalna matka pozwala na pewien stopień wycofania swojego  dziecka i szanuje to wycofanie, ale też, że odgrywa, choćby najbardziej  łagodnie, aktywną rolę w przyciąganiu dziecka z powrotem do interakcji  ze sobą. Zbyt wielki niepokój wywołuje coś, co przypomina zamyślenie (reverie)  i pomieszczanie, nadmierne wycofanie wywołuje delikatne wciąganie z  powrotem w kontakt (...) stymulacja matki nie podnosi przygnębionego  dziecka do zwykłego poziomu, ale przenosi dziecko, które jest już na  zwykłym poziomie, na poziom radości, zaskoczenia, zachwytu i  przyjemności” (Alvarez, 2006, s. 61). Autorka podkreśla zdolność matki  do uwiedzenia, przywrócenia, przyciągnięcia z powrotem do kontaktu ze  sobą.

W  przypadku pacjentki A nie udało się przekazać jej innego sposobu na  kontakt, nie udało się „odzyskać” go w procesie konsultacji dla relacji  innej, niż nadużywanie zamieniane w ekscytację. Mimo deklarowanej chęci  leczenia pacjentki nie ciekawiło, na czym ono polega, nie zastanawiała  się nad tym, co słyszała, co działo się w społeczności oddziału.  Mieliśmy wrażenie, że nasze zabieganie o kontakt przeżywała jako  intruzywne i wrogie.
To,  co my uznajemy za psychotyczne, w jej dziecięcym świecie wydarzyło się  naprawdę: była uwiedziona i nadużyta przez oboje rodziców. Jednak  trudność polegała na tym, że jej podejrzliwość wobec wszelkich prób  kontaktu brała się stąd, że ciągle pozostawała w swym wewnętrznym  świecie. Nie było żadnego obszaru – a przynajmniej w czasie konsultacji  nie było do niego dostępu – w którym zagościłaby wątpliwość. Cały czas  przebywała w swoim domu, nie wychodziła za próg, nie myślała o tym, że  mogą być inne domy i inne warunki. Choć w istocie widziała inne domy i  inne relacje, to nie korzystała z tych spostrzeżeń, nie była w stanie  uczyć się przez doświadczanie innego kontaktu, nie wzbudzała się w niej  ciekawość. Wszystko, co do niej kierowaliśmy, przeżywała jako dwuznaczne  nadużycie. Psychotyczność pacjentki polegała także na niemożności  uznania i korzystania z opiekuńczej struktury, której nie była w stanie  nawet zobaczyć. Miała własny wewnętrzny świat i wkładała wysiłek w to,  by ta percepcja pozostała niezakłócona. Nie uczyła się niczego nowego,  ponieważ nie testowała i nie badała tego, czego doświadczała.
Wydaje  się, że część pacjentów, którym odmawiamy leczenia, nie potrafi  uruchomić tej części psychiki (lub też my nie potrafimy być im w tym  pomocni), która pragnie i potrzebuje uczyć się czegoś nowego, innego a  także jest w stanie znosić stan wątpliwości, idealizować, mieć nadzieję,  wytworzyć zaufanie. Czasem zdarza się tak, że przyciąganie trwa przez  całe sześć miesięcy i rozstrzyga się później w kontynuacji leczenia i w  jakości tej kontynuacji. (...)

Neville  Symington pisze: „Rzeczywistość wymaga psychicznego aktu akceptacji,  podczas gdy szaleństwo wynika z psychicznego aktu potępienia (...),  obecność prześladowczych postaci wewnętrznych, hamujących rozwój ego i  tłumiących kreatywność jest więc spójna z umysłowością potępiającą, zaś  sam akt potępienia prowadzi do powstania szaleństwa (…); potępienie  wiąże się z nienawiścią i brutalnym pozbyciem się negatywnych cech  osobowości. Są one przemocą umieszczone w szeregu spostrzeżeń w  najbliższym, a czasem dalszym otoczeniu społecznym” (2002, s. 20).
Niektórzy  pacjenci są w stanie przetrwać proces konsultacji i związanego z tym  odroczenia przyjęcia pomimo rozczarowania i własnej podejrzliwości co do  naszych intencji. Uruchamiają w nas nadzieję, mimo że na pierwszym  planie widać dewastację ich życia. Testujemy wraz pacjentami ich  wytrzymałość i ilość wysiłku włożonego w uznanie własnej rzeczywistości  psychicznej, pełnej rozczarowania i nienawiści. Zastanawiamy się, czy  mogą podjąć próbę rezygnacji z historii, za pomocą których się opisują, a  tym samym utrzymują w stanie psychicznej martwoty.

Można  myśleć, że zarówno pacjentka A, jak i jak i inni opisani tu pacjenci,  mieli takie obiekty pierwotnego przywiązania, których zachowania mogły  wywoływać potępienie. To, co różnicuje te przypadki, to możliwość  podjęcia próby akceptacji własnej rzeczywistości wewnętrznej, ale  również możliwość nawiązania takiego kontaktu z konsultującym, który  pozwala nam pomyśleć o pacjencie w inny sposób niż ten, w jaki on sam  się prezentuje. Często nadzieję wzbudza fakt, że pacjent ma poczucie  humoru, albo to, że doceniamy jego wysiłki w borykaniu się z własnym  wnętrzem. Rozmawiamy o tym na zebraniu, ale wydaje się, że część  pacjentów wyczuwa nasz stan umysłu jako zaproszenie do innego rodzaju  relacji niż ta, którą znają i podejmuje je.

Całość tekstu dostępna jest w książce pt. Współczesne zastosowania psychoanalizy. Perspektywa postkleinowska.,  pod redakcją Jarosława Grotha oraz Agnieszki Topolewskiej, wydaną przez  Instytut Studiów Psychoanalitycznych im. Hanny Segal, Warszawa 2017.
Do nabycia: ksiegarnia.isphs
Wróć do spisu treści