Diagnoza - proces nieustający - Krakowska Szkoła Psychoterapii Psychoanalitycznej

KSPP
Przejdź do treści
Katarzyna Synówka, Ewa Niezgoda
DIAGNOZA - PROCES NIEUSTAJĄCY

Szaleństwo polega na zachowywaniu się w sposób niszczący siebie, ograniczający swobodę i uniemożliwiający emocjonalną wymianę. Istotę szaleństwa stanowi niszczenie samego siebie. (…) Osoba zdrowa psychicznie to ktoś taki, kto pozostaje w kontakcie ze światem rzeczywistym, podczas gdy osoba szalona się odeń odsuwa. (...) Szaleństwo niszczy życie i rozwój danej osoby, podczas gdy zdrowie psychiczne je wzbogaca.
Neville Symington

Celem niniejszego rozdziału jest przybliżenie problematyki procesu diagnostycznego, który dokonuje się w trakcie kwalifikowania pacjentów do psychoterapii psychoanalitycznej w Oddziale Leczenia Zaburzeń Osobowości w Szpitalu Specjalistycznym im. dr. J. Babińskiego w Krakowie.

OLZON powstał we wrześniu 2002 roku z inicjatyw doktora Andrzeja Kowala, dyrektora szpitala i doktora Gustawa Sikory. Został powołany z myślą o psychoanalitycznym, zespołowym leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości w strukturze społeczności terapeutycznej. Był pierwszą tego typu placówką w kraju. W myśleniu o strukturze i funkcjach leczniczych oddziału oparliśmy się na doświadczeniu zespołu szpitala Cassel w Wielkiej Brytanii, a pośrednikiem w tej sprawie był między innymi nasz superwizor Wojciech Hańbowski.
Na oddział przyjmujemy do 35 pacjentów, leczenie trwa 24 tygodnie. Proces diagnozy rozpoczyna się od ustalenia terminu pierwszej konsultacji, co zazwyczaj odbywa się przez telefon z pielęgniarką oddziałową. Zwykle konsultuje lekarz psychiatra, który dokonuje wstępnej selekcji zarówno co do naszych możliwości leczenia pacjenta, jak jego możliwości przyjęcia pomocy. Kolejne konsultacje to wywiad życiorysowy oraz konsultacja terapeutyczna, w trakcie której staramy się zorientować, czy pacjent jest w stanie korzystać z interpretacji. Po trzech tego typu konsultacjach omawiamy pacjenta na zebraniu zespołu i decydujemy o jego przyjęciu lub odmowie przyjęcia. Jednak na ostatniej, czwartej konsultacji może dojść do zmiany tej decyzji.
Chcemy zwrócić uwagę, że proces diagnostyczny nie ogranicza się jedynie do czterech konsultacji podczas przyjęcia na nasz oddział, a jest wpisany w cały proces leczenia. Istnieją znaczące różnice pomiędzy tym, jak pacjent jest widziany i opisywany przez pryzmat klasyfikacji diagnostycznej ICD, a jak jest widziany i rozumiany w diagnozie psychoanalitycznej. Czymś jeszcze innym jest diagnostyka specyficzna dla OLZOiN, która ma udzielić odpowiedź na pytanie, czy możemy leczyć pacjenta w specyficznej strukturze opartej na społeczności terapeutycznej, psychoterapii psychoanalitycznej i pracy w zespole.

W klasyfikacji ICD (Ustun i in., 1999) pojęcie struktury osobowości jest trudno uchwytne. Mowa jest w niej raczej o długotrwałym wzorcu zachowań. Dla przykładu osobowość schizoidalna opisywana jest przez szereg objawów, takich jak: wzorzec zachowania, polegający na wycofaniu się i nieczerpaniu radości z kontaktów z społecznych, nieustanne wybieranie działań samotniczych, ograniczona umiejętność wyrażania emocji i doświadczania przyjemności oraz przejawianie chłodu i obojętności uczuciowej. Osobowość paranoiczną z kolei opisuje się jako wzorzec zachowań cechujący się ciągłą i uporczywą podejrzliwością.
W przypadku klasyfikacji tego rodzaju o chorobie wnioskujemy z obserwacji zachowania. Objawy każą nam decydować, z jaką jednostką chorobową mamy do czynienia. Nasze doświadczenia pokazują jednak, że w obszarze diagnozy i leczenia zaburzeń osobowości kryterium objawowe bywa mylące. Przede wszystkim opis symptomów nie daje wiedzy o ich przyczynach, o wewnętrznym świecie pacjenta, o jego relacjach z wewnętrznymi, a co za tym idzie – z zewnętrznymi obiektami. Nie odnosi się też do tego, dlaczego pacjent świadomie lub nieświadomie wybiera ten czy inny sposób adaptacji do rzeczywistości wewnętrznej i zewnętrznej. Opis objawów nie mówi również niczego o tym, dlaczego pacjent nie jest w stanie zachować się inaczej, dlaczego mimo cierpienia psychicznego utrzymuje szkodliwe dla siebie wzorce zachowań.

W trakcie diagnozowania pacjenta w OLZOiN patrzymy na jego zachowanie przez pryzmat relacji z wewnętrznymi obiektami, które wyrażają się w relacji z konsultującym, w relacjach pacjenta w społeczności terapeutycznej oraz poprzez stan umysłu członków zespołu podczas konsultacji i w trakcie zebrania, na którym podejmujemy decyzję co do przyjęcia lub odmowy przyjęcia pacjenta. Próbujemy zastanawiać się, dlaczego dana osoba wybrała taki właśnie wzorzec zachowań w kontakcie z rzeczywistością wewnętrzną i zewnętrzną.
Trudności diagnostyczne rodzą pacjenci, u których widzimy „psychozę bez psychozy”, to znaczy bez klasycznych objawów wytwórczych takich, jak urojenia czy halucynacje. Są to pacjenci, u których kontakt z rzeczywistością jest zakłócony w takim stopniu, że zastanawiamy się niekiedy, czy w ogóle istnieje. Kontakt emocjonalny z tymi pacjentami jest bardzo płytki, a ich tożsamość wydaje się integrować wokół pewnej, często – lecz nie zawsze – traumatycznej historii, która w żaden sposób nie może zostać zmodyfikowana. Nie rozumie jej również sam pacjent, nie będąc zdolnym do emocjonalnego ustosunkowania się do faktów, czy widzenia związków przyczynowo-skutkowych. Wydaje się, że pacjenci ci przekształcają rzeczywistość lub kreują całkiem nową, co może pełnić funkcję podobną do urojeń, czyli chronić umysł przed rozpadem. Zamiast urojeń obserwujemy wtedy działania racjonalizacji i intelektualizacji. Innymi słowy pacjent nie potrafi rozeznać się w tym, co się z nim dzieje, nie potrafi nadać temu znaczenia i ustosunkować się emocjonalnie do faktów z własnego życia, Zamiast tego buduje skomplikowane wytłumaczenie swojego stanu i sytuacji, które – przynajmniej na pierwszy rzut oka – wydaje się brzmieć całkiem prawdopodobnie.

W artykule Różnicowanie osobowości psychotycznej i niepsychotycznej Bion (1957/2014) opisuje sytuację, w której ból wynikający kontaktu z rzeczywistością jest tak nieznośny, a nienawiść do rzeczywistości tak ogromna, że – wobec niemożności zmiany tej rzeczywistości – rozwiązaniem jest niespostrzeganie jej, utrata jej świadomości. W tym celu atakowana i niszczona jest część ego służąca percepcji rzeczywistości. (...)
Naszym zdaniem tego typu obrony tworzą zarówno barierę przed naporem rzeczywistości zewnętrznej, jak i chronią przed rozpadem bardzo kruchej psychiki tak, jak we Freudowskim opisie przypadku Schrebera (Freud, 1996), gdzie wydaje się, że urojenia występowały po to, by odtworzyć to, co psychoza zniszczyła w umyśle.
Takie obrony mogą dyskwalifikować do przyjęcia do leczenia w naszym oddziale: pacjent może być zbyt kruchy, żeby wytrzymać bycie w społeczności, która naciska na kontakt z rzeczywistością i na ustosunkowanie się do niej. Zdarza się, że  pacjent na użytek konsultacji zgadza się z nami. (...)

Tu pojawia się dylemat, czy możemy leczyć takiego pacjenta? Nigdy do końca nie wiemy jak zadziała psychoterapia. Czy wpisze się w obrony pacjenta, który posłuży się interpretacją jak wzmocnieniem, spoiwem stanu, w którym przyszedł. Nie wiemy, czy pacjent jest w stanie zbudować więź, wytworzyć podstawowe zaufanie, oprzeć się na relacji terapeutycznej, polegać się na myśleniu. Proces terapii przynosi częściowe odpowiedzi na te pytania, dlatego diagnoza w naszym oddziale to proces ciągły. Czasem zdarza się, że proces leczenia nie zaczyna się. Wtedy pobyt pacjenta pozostaje tylko diagnozą niemożności nawiązania przymierza terapeutycznego,  odmowy uznania rzeczywistości, znoszenia bólu psychicznego, braku możliwości pomyślenia zmiany lub/i naszej niemożności pomieszczania i nadawania znaczenia jego wewnętrznej rzeczywistości.
Sposób, w który chcemy pomagać, może być przeżywany jako wrogi i prześladowczy, atakujący  strukturę obronną i niedający niczego w zamian. Zaś owa struktura obronna jest z punktu widzenia pacjenta jedyną pewną rzeczą, jaką posiada.

Pacjentka A została przyjęta na dwutygodniowy pobyt diagnostyczny. Na oddział skierował ją lekarz psychiatra, który napisał: „Pacjentka z trudnościami w kontaktach interpersonalnych, skłonność do zachowań impulsywnych (…), świadomość jasna, orientacja prawidłowa. Bez omamów i urojeń, nastrój zmienny, labilna emocjonalnie. Zmniejszona odporność na frustrację. Bez tendencji suicydalnych”. Wywiad wskazywał na wiele masywnych traum.
Pacjentki nie zakwalifikowano do leczenia, ponieważ w trakcie pobytu diagnostycznego nieustannie powtarzała swoje traumatyczne historie, co izolowało ją od uczuć z tym związanych. Treść opowiadanych historii nie zmieniała się, nie pojawiały się wokół nich żadne myśli. Wydaje się, że wypowiadanie ich nie służyło komunikowaniu bólu psychicznego, lecz miało na celu integrację tożsamości pacjentki.
W skierowaniu zwrócono uwagę na impulsywność pacjentki, ale w cieniu pozostawał fakt, że używa ona swojej traumatycznej historii jako obrony przed realnością. Nie wychodziła z wewnętrznego świata, nie nawiązywała kontaktu w konsultacjach, nie miała żadnych myśli o tym, że chciałaby żyć inaczej, chociaż niewątpliwie pragnęła ulgi, której szukała w farmakoterapii. Odmowa była czymś niezwykle trudnym. Zdawaliśmy sobie sprawę, że widzimy bardzo chorą osobę, której nie byliśmy w stanie leczyć dostępnymi nam środkami i nie wiedzieliśmy, dokąd ją mamy na leczenie skierować. Trudno było nam zobaczyć w pacjentce jakąkolwiek część zdolną do nawiązania współpracy.
W opisie badania psychologicznego pacjentki, przeprowadzonego w trakcie hospitalizacji na oddziale ogólnopsychiatrycznym, czytamy: „W chwili obecnej nie stwierdza się wskaźników formalnych zaburzeń myślenia charakterystycznych dla procesu psychotycznego. Nieco obniżone funkcje uwagi i koncentracji. Uwidocznione zostały zaburzenia sfery emocjonalno-popędowej. W obrazie funkcjonowania widoczne są cechy charakterystyczne dla osobowości nieprawidłowej. Poziom funkcjonowania intelektualnego plasuje się w granicach normy w klasie inteligencji powyżej przeciętnej.”
Bardzo często taki jest właśnie wynik badania psychologicznego pacjenta, u którego rozpoznajemy strukturę psychotyczną. To, co psychotyczne, pojawia się w kontakcie pacjenta z rzeczywistością, a raczej w atakowaniu tego kontaktu. W przypadku wspomnianej pacjentki służyły temu ekscytacja i podziw wokół historii przemocy i nadużycia oraz poczucie triumfu wobec matki spełniającej teraz wszelkie jej zachcianki.

Anne Alvarez porównuje otwartość analityka na przeniesienie pacjenta do otwartości matki na dziecko. Podkreśla, że ta otwartość i gotowość przyjmowania jest fundamentalną funkcją macierzyńską i analityczną. Dodaje, że istnieją również inne funkcje. Rosenfeld twierdził, że w pracy z pacjentami psychotycznymi analityk musi działać czasem jako pomocnicze self pacjenta. Podejmuje wtedy pewne funkcje ego, których pacjent nie jest w stanie wykonać. Alvarez pisze: „Wygląda na to, że normalna matka pozwala na pewien stopień wycofania swojego dziecka i szanuje to wycofanie, ale też, że odgrywa, choćby najbardziej łagodnie, aktywną rolę w przyciąganiu dziecka z powrotem do interakcji ze sobą. Zbyt wielki niepokój wywołuje coś, co przypomina zamyślenie (reverie) i pomieszczanie, nadmierne wycofanie wywołuje delikatne wciąganie z powrotem w kontakt (...) stymulacja matki nie podnosi przygnębionego dziecka do zwykłego poziomu, ale przenosi dziecko, które jest już na zwykłym poziomie, na poziom radości, zaskoczenia, zachwytu i przyjemności” (Alvarez, 2006, s. 61). Autorka podkreśla zdolność matki do uwiedzenia, przywrócenia, przyciągnięcia z powrotem do kontaktu ze sobą.

W przypadku pacjentki A nie udało się przekazać jej innego sposobu na kontakt, nie udało się „odzyskać” go w procesie konsultacji dla relacji innej, niż nadużywanie zamieniane w ekscytację. Mimo deklarowanej chęci leczenia pacjentki nie ciekawiło, na czym ono polega, nie zastanawiała się nad tym, co słyszała, co działo się w społeczności oddziału. Mieliśmy wrażenie, że nasze zabieganie o kontakt przeżywała jako intruzywne i wrogie.
To, co my uznajemy za psychotyczne, w jej dziecięcym świecie wydarzyło się naprawdę: była uwiedziona i nadużyta przez oboje rodziców. Jednak trudność polegała na tym, że jej podejrzliwość wobec wszelkich prób kontaktu brała się stąd, że ciągle pozostawała w swym wewnętrznym świecie. Nie było żadnego obszaru – a przynajmniej w czasie konsultacji nie było do niego dostępu – w którym zagościłaby wątpliwość. Cały czas przebywała w swoim domu, nie wychodziła za próg, nie myślała o tym, że mogą być inne domy i inne warunki. Choć w istocie widziała inne domy i inne relacje, to nie korzystała z tych spostrzeżeń, nie była w stanie uczyć się przez doświadczanie innego kontaktu, nie wzbudzała się w niej ciekawość. Wszystko, co do niej kierowaliśmy, przeżywała jako dwuznaczne nadużycie. Psychotyczność pacjentki polegała także na niemożności uznania i korzystania z opiekuńczej struktury, której nie była w stanie nawet zobaczyć. Miała własny wewnętrzny świat i wkładała wysiłek w to, by ta percepcja pozostała niezakłócona. Nie uczyła się niczego nowego, ponieważ nie testowała i nie badała tego, czego doświadczała.
Wydaje się, że część pacjentów, którym odmawiamy leczenia, nie potrafi uruchomić tej części psychiki (lub też my nie potrafimy być im w tym pomocni), która pragnie i potrzebuje uczyć się czegoś nowego, innego a także jest w stanie znosić stan wątpliwości, idealizować, mieć nadzieję, wytworzyć zaufanie. Czasem zdarza się tak, że przyciąganie trwa przez całe sześć miesięcy i rozstrzyga się później w kontynuacji leczenia i w jakości tej kontynuacji. (...)

Neville Symington pisze: „Rzeczywistość wymaga psychicznego aktu akceptacji, podczas gdy szaleństwo wynika z psychicznego aktu potępienia (...), obecność prześladowczych postaci wewnętrznych, hamujących rozwój ego i tłumiących kreatywność jest więc spójna z umysłowością potępiającą, zaś sam akt potępienia prowadzi do powstania szaleństwa (…); potępienie wiąże się z nienawiścią i brutalnym pozbyciem się negatywnych cech osobowości. Są one przemocą umieszczone w szeregu spostrzeżeń w najbliższym, a czasem dalszym otoczeniu społecznym” (2002, s. 20).
Niektórzy pacjenci są w stanie przetrwać proces konsultacji i związanego z tym odroczenia przyjęcia pomimo rozczarowania i własnej podejrzliwości co do naszych intencji. Uruchamiają w nas nadzieję, mimo że na pierwszym planie widać dewastację ich życia. Testujemy wraz pacjentami ich wytrzymałość i ilość wysiłku włożonego w uznanie własnej rzeczywistości psychicznej, pełnej rozczarowania i nienawiści. Zastanawiamy się, czy mogą podjąć próbę rezygnacji z historii, za pomocą których się opisują, a tym samym utrzymują w stanie psychicznej martwoty.

Można myśleć, że zarówno pacjentka A, jak i jak i inni opisani tu pacjenci, mieli takie obiekty pierwotnego przywiązania, których zachowania mogły wywoływać potępienie. To, co różnicuje te przypadki, to możliwość podjęcia próby akceptacji własnej rzeczywistości wewnętrznej, ale również możliwość nawiązania takiego kontaktu z konsultującym, który pozwala nam pomyśleć o pacjencie w inny sposób niż ten, w jaki on sam się prezentuje. Często nadzieję wzbudza fakt, że pacjent ma poczucie humoru, albo to, że doceniamy jego wysiłki w borykaniu się z własnym wnętrzem. Rozmawiamy o tym na zebraniu, ale wydaje się, że część pacjentów wyczuwa nasz stan umysłu jako zaproszenie do innego rodzaju relacji niż ta, którą znają i podejmuje je.
Całość tekstu dostępna jest w książce pt. Współczesne zastosowania psychoanalizy. Perspektywa postkleinowska., pod redakcją Jarosława Grotha oraz Agnieszki Topolewskiej, wydaną przez Instytut Studiów Psychoanalitycznych im. Hanny Segal, Warszawa 2017.
   Sekretariat KSPP
   jest czynny w godzinach:
   Dane adresowe:    Konto bankowe Szkoły:
   wtorki: od 18.15. do 21.15.
   30-516 Kraków, ul. Śliska 16, lok. 2
   56 1160 2202 0000 0003 6030 2610
   środy: od 18.15. do 20.45.
   Tel. 576 305 609
   Ostatnia edycja strony: 20.01.2019.
PRZERWA URLOPOWA W SEKRETARIACIE W DNIACH: 22- 23 STYCZNIA
Wróć do spisu treści