Wywiad - Krakowska Szkoła Psychoterapii Psychoanalitycznej

Marcus Evans: Rozpocznę od tego, jak to się stało, że zacząłem zajmować się psychoanalizą. W 1979 rozpocząłem pracę jako pielęgniarz psychiatryczny. Odkryłem wtedy, że model pracy proponowany przez szkołę pielęgniarską nie dawał żadnych wyjaśnień co do zachowania i sposobu myślenia pacjentów psychiatrycznych, którymi się zajmowałem. Praca skupiała się na leczeniu farmakologicznym, a mnie zależało na tym, żeby ich lepiej zrozumieć. Miałem wtedy szczęście, bo pracując na jednym z oddziałów trafiłem na psychoterapeutę, którego sposób myślenia bardzo mnie zaciekawił. Dzięki niemu poznałem prace Melanie Klein i mimo, że na tamten moment niewiele z tego rozumiałem, czułem intuicyjnie, że to ma sens. Wciągnęło mnie to - myślenie psychoanalityczne dobrze oddawało to, czego doświadczałem z głęboko chorymi pacjentami z psychozą. Poczułem, że warto zająć się psychoanalizą równoległe do moich kursów pielęgniarskich.

A wracając do Twojego pytania – powiedziałbym, że rola psychoanalizy w publicznej ochronie zdrowia jest raczej marginalna. Brytyjska psychiatria oparta jest w głównej mierze na modelu biomedycznym. Pomimo to, w przeszłości poznałem sporo terapeutów - konsultantów oddziałowych, myślących psychoanalitycznie, którzy mieli kluczowy wpływ na psychiatrię, zwłaszcza w kwestii pacjentów borderline – i to oni byli moją inspiracją. Od pewnego czasu dostrzegam zjawisko tworzenia się dwóch obozów – z jednej strony model biomedyczny i terapeuci cbt, z drugiej psychoanaliza. Jednak ja jako superwizor czy nauczyciel, kiedy przychodzę do różnych zespołów, proponuję, aby mimo różnych wzajemnych uprzedzeń, wspólnie przyjrzeć się poszczególnym pacjentom i sprawdzić, czy psychoanaliza może im coś zaoferować i pomóc w ich leczeniu. Klinicyści opowiadają o trudnych przypadkach, a ja próbuję wprowadzić psychoanalityczną perspektywę w myśleniu o nich.

W modelu brytyjskim jest niestety bardzo mało psychoterapeutów w oddziałach psychiatrycznych, jednak jeśli już są, to mają silny wpływ na to jak pacjent jest widziany.

Swego czasu, kiedy skończyłem już swoje szkolenie psychoterapeutyczne, Nick Temple zaproponował mi, abym stworzył kurs w Tavistock dla pracowników medycznych i pielęgniarek. W tamtym czasie nieliczne osoby zgłaszały się na szkolenia, pomimo, że wielu z nich mierzyło się z trudnościami w prowadzeniu tych pacjentów. Szkolenie, które stworzyłem z pomocą żony, udało się wyprowadzić także poza Tavistock. Uczyliśmy teorii i pracowaliśmy nad przypadkami, nie było to sensu stricte psychoanalityczne szkolenie, a bardziej uczenie się analitycznego myślenia o pacjentach. Prowadziliśmy go z dużym sukcesem około 20 lat.

EB: Poznałeś nasze pielęgniarki z OLZON. One wykonują naprawdę świetną pracę. Niestety niewielu pracowników z innych oddziałów jest zainteresowanych, aby się u nas szkolić…

ME: Myślę, że pracując na pierwszej linii frontu jest się bardzo przytłoczonym projekcjami, przeniesieniami, całą nieświadomą komunikacją, która idzie od pacjentów. Pielęgniarki stają się dla pacjentów strażniczkami więziennymi, matkami itd.. Czasem jest im łatwiej się wycofać w fizyczny aspekt pracy, niż zatrzymać się i zastanowić nad tym co się dzieje w relacji. Nic dziwnego - często nie chce nam się myśleć o tym z czym się zetknęliśmy w pracy, a jedynym odreagowaniem jest na przykład pójście wieczorem do pubu. Kiedy przychodzi zewnętrzny konsultant czy ekspert, pielęgniarki mogą się bać, że przychodzi jedynie po to, aby wytknąć im ich błędy i je oceniać. Dlatego prowadząc moje kursy, zawsze zaczynam od podkreślenia pielęgniarkom ich wysiłków, docenienia jak ciężką pracę wykonują. Jest to zgodne z prawdą - wiem, że większość robi ją najlepiej jak potrafi, w imię dobra pacjentów. Zawsze więc wychodzę z pozycji współczucia i zrozumienia, jednak wymagam otwarcia i skupienia się na obserwacji pacjenta, namawiam do prób zrozumienia jego zachowania. Nie chodzi o to, aby pielęgniarki potrafiły opisywać teoretycznie mechanizmy projekcji czy identyfikacji projekcyjnej, bo to może być używane jako obrona, ale istotne jest, aby potrafiły dokładnie obserwować swoich pacjentów. Zresztą zawsze robiło na mnie duże wrażenie, jak szczegółowo pielęgniarki ich znają - to jest według mnie kluczowa cecha dobrego pielęgniarstwa. Więc jestem przekonany, że kiedy staje się po ich stronie i popatrzy z uważnością na to, co można im zaoferować, zazwyczaj są na to otwarte.

Milena Kuźdub: Myślę, że dużą rolę odgrywa też autorytet szkoleniowca.

ME: Tak, ale autorytet powinien wynikać z doświadczenia jakie posiada, nie z tego, że reprezentuje jakąś instytucję.

MK: Mówisz o nastawieniu pielęgniarek, ale z pewnością nastawienie nauczyciela - pełne empatii i docenienia, ma również znaczenie …

ME: Nie jestem nastawiony na wyszukany język kiedy pracuję z pielęgniarkami, raczej wymagam koncentracji na pacjencie, wrażliwości na niego, pytam, czy znają jego historię, jego schematy zachowań. Kiedy słyszę, że tak się dzieje, jestem naprawdę zadowolony. Takiej zaangażowanej opieki życzyłbym również sobie czy swojej rodzinie i to jest naprawdę godne szacunku.

EB: Myślę, że to kluczowe co mówisz, sami widzimy to u nas na oddziale – pacjenci spędzają tam 24 tygodnie i bywa, że nawet po wielu latach wciąż utrzymują kontakt właśnie ze swoimi pielęgniarkami, dają znać co u nich, chwalą się postępami w życiu. Wielu z naszych pacjentów mówi wprost, że to właśnie relacja z pielęgniarką była dla nich kluczowa w procesie leczenia.

ME: Myślę, że największym błędem w brytyjskim procesie szkolenia na pielęgniarza było to, że wycofano praktyki w trakcie szkoły. Kiedy ja się szkoliłem, większość czasu spędziłem przy łóżku pacjenta, to mnie nauczyło zdecydowanie najwięcej. Obecnie ze względu na nacisk, aby pielęgniarstwo było widziane jako bardziej „profesjonalne”, przeniesiono je ze szpitali na uniwersytety, gdzie spędza się więcej czasu na wykładach niż na oddziałach. To niestety sprawia, że studenci nie zdobywają doświadczenia. Kończąc studia posiadają masę wiedzy teoretycznej, ale nie wiedzą co robić, co mówić w kontakcie z pacjentem. Przez to wiele osób rezygnuje z zawodu. Niestety to zazwyczaj lekarze, psychiatrzy, terapeuci są najbardziej cenieni, a nie powinno tak być. Leczenie pacjenta psychiatrycznego zaczyna się od kontaktu z pielęgniarzami, który jest podstawą ich leczenia. Dobre oddziały to takie, w których istnieje wzajemny szacunek między zespołem pielęgniarskim a zespołem terapeutycznym. Tego właśnie potrzebują pacjenci.

EB: To mnie sprowadza do tematu ustawy o zawodzie psychoterapeuty, nad którym w Polsce obecnie się pracuje. W toku dyskusji wyłania się zdecydowany podział wśród osób tworzących standardy zawodu, które chcą bazować na zdobywaniu wiedzy akademickiej, oraz na takie, które podkreślają większą wagę doświadczenia praktycznego.

ME: Jak dla mnie to jest kluczowe, aby wzmacniać właśnie aspekt praktyczny, żeby studenci mieli bezpośredni kontakt z oddziałami. Kiedy tworzyłem kurs psychoterapii, spotykałem się z tym, że pielęgniarze czuli się zawstydzeni brakiem wygórowanej wiedzy akademickiej, nie doceniali przy tym jak wiele wiedzy praktycznej posiadają w porównaniu z osobami po studiach bez doświadczenia klinicznego. Pacjenci nie przyjmują dobrze, kiedy ktoś zasłania się wiedzą akademicką, odbierają to jako obronę przed żywym kontaktem.

MK: Chciałabym nawiązać do stażystów, którzy przychodzą do nas na oddział. Kiedy zapoznają się z rolą pielęgniarek,  są pod wielkim wrażeniem, jak wiele mogą się od nich nauczyć. Myślę, że pielęgniarki mają naprawdę spory autorytet wśród nich.

ME: Kiedyś robiłem wywiad z Brittonem i porównywaliśmy nasze doświadczenia. On współpracował z wojskiem i powiedział mi, że naprawdę mądrzy oficerzy to tacy, którzy umieją doceniać i polegać na pracy sierżantów. Myślę, że z pielęgniarstwem jest dokładnie tak samo. Wiele razy widziałem obraz, kiedy stażysta lekarz ma przeprowadzić punkcję, był przy tym cały zestresowany i dopiero kiedy przychodziła pielęgniarka, żeby mu pomóc widać w nim było wyraźną ulgę. Trzeba odłożyć na bok swoją arogancję.

MK: Myślę, że jest bardzo cienka granica między posiadaniem własnej opinii a arogancją i poczuciem, że wie się wszystko.

ME: Może to generalizacja, ale bywa, że kiedy studenci spędzają trzy lata na szkoleniu teoretycznym a dopiero potem trafiają na oddziały, to przychodzą tam z bardzo wyższościowym nastawieniem. Wydaje im się, że zespól źle pracuje. Czasem oczywiście mogą mieć rację, jednak często jest to mechanizm obronny, który blokuje możliwość uczenia się z doświadczenia innych.

EB: Chciałabym zmienić trochę temat – zastanawiam się nad pacjentami i ich specyfiką na przestrzeni lat. Widzisz jakieś zmiany w czasie? Czy dzisiejsi pacjenci różnią się od pacjentów sprzed 20/30 lat?

ME: To bardzo ciekawe zagadnienie. Z pewnością obraz pacjentów się zmienia. Ale czy problematyka, która leży u podstaw ich problemów jest inna? Może raczej my inaczej etykietujemy dziś zaburzenia… Myślę, że obecnie za bardzo polegamy na kategoriach diagnostycznych. Brałem udział w badaniach nad diagnozą depresji w Tavistock – one pokazały, że kiedyś za depresję uznawano stan depresji bliski depresji psychotycznej, melancholii. Obecnie ta diagnoza jest znacznie szersza. Powiązane to jest oczywiście z coraz silniejszą medykalizcją i wpływem koncernów farmaceutycznych produkujących leki. Nie jestem przeciwnikiem farmakoterapii, ale uważam, że nie powinniśmy się na nim nadmiernie opierać. Tworzymy coraz więcej diagnoz - adhd, autyzm, a one trochę przykrywają faktycznego człowieka z jego cierpieniem. Uważam więc bardziej, że to co się zmienia, to sposób w jaki myślimy o zaburzeniach psychicznych i jak do nich podchodzimy.

EB: Tak, zmienia się sposób rozumienia problemów pacjentów. W naszym oddziale na początku przyjmowaliśmy głównie pacjentów z zaburzeniami typu borderline, z traumami, z trudnym środowiskiem pochodzenia. Dzisiaj, oczywiście wciąż mamy pacjentów borderline, ale mamy też wielu młodych ludzi z wczesną diagnozą adhd i autyzmem i to z czym się mierzymy to efekty leczenia, jakie otrzymali.

„Dawny pacjent” przychodził z pytaniem „co jest ze mną nie tak?”, obecny pacjent przychodzi z pytaniem „co jest nie tak z tym światem? Czemu on się do mnie nie dopasowuje?” Niestety współczesny sposób leczenia często nastawia pacjentów do myślenia w taki sposób.

MK: Dodajmy jeszcze rolę social mediów i internetu. Pacjenci piszą zamiast mówić – czasem będąc w jednym pomieszczeniu wymieniają ze sobą wiadomości zamiast rozmawiać twarzą w twarz…

ME: Dawniej kluczowy był konflikt i napięcie miedzy freudowską zasada przyjemności i rzeczywistości. Rozwiązaniem było porzucenie fantazji omnipotentnych i uznanie rzeczywistości. Obecnie wygląda to inaczej. W świecie social mediów to rzeczywistość powinna się zmieniać na nasze życzenie. Problemy umieszczamy na zewnątrz, nie wewnątrz nas. To kultura narcyzmu. Wiecie o tym, że kilka lat temu wdałem się w kontrowersyjną dyskusję na temat transpłciowości i tranzycji dzieci. To zagadnienie widzę właśnie jako naturalny problem okresu dorastania. Wraz z dojrzewaniem płciowym pojawiają się zmiany w ciele, pytania dotyczące swojej seksualności, brak kontroli nad ciałem. Społeczeństwo ma masę oczekiwań do tego jakie powinieneś prowadzić życie seksualne, jakim człowiekiem masz się stać.  Adolescenci próbują sobie z tym radzić na różne sposoby. Kiedyś częsta była anoreksja, później samookaleczenia, a obecnie sposobem na poradzenie sobie jest według mnie właśnie dysforia płciowa. Dzieci odszczepiają swój umysł od swojego ciała, wobec którego czują niechęć i chcą się go w ten sposób pozbyć. Więc jest to kolejna wersja radzenia sobie z problemem rozwojowym. Tym, co wyróżnia tę sytuacje, to jej politycyzacja. Polityka wkroczyła na teren psychiatrii. To w konsekwencji wpływa na klinikę. W rezultacie polityka penetruje granice pacjenta i terapeuty, ocenia, czy pracuje poprawnie. Można powiedzieć, że kontener kliniczny został skażony polityką. To zmienia środowisko.

MK: A zgodzisz się, z twierdzeniem, że doświadczenie pandemii także mocno wpłynęło na dzisiejszych pacjentów?

ME: Henry Rey, psychoanalityk, powiedział o pacjentach psychotycznych, że są to osoby, które bardzo głęboko zapadają się w swój świat wewnętrzny. Ich rehabilitacja polega na wyciąganiu ich ze świata wewnętrznego pełnego urojeń do świata zewnętrznego, w którym mogą zweryfikować siebie, negocjować jak inni ich odbierają, jak sami siebie widzą. W pandemii myślę, że analogicznie – wiele dzieci wycofało się do swoich światów wewnętrznych i to z pewnością było niszczące. Widać to na oddziałach - siedzą w swoich pokojach, na telefonach, bez kontaktu fizycznego z drugą osobą i bez wyzwań z tym związanych – to na pewno mogło pogłębiać ich już istniejące problemy.

EB: Środowisko, które jest wymagające i stawia przed nami wyzwania, jest rozwojowe. Kiedy w social mediach znajdziemy dla siebie komfortowe miejsce, możemy z łatwością ominąć to wszystko. Ale działa to niestety tylko do czasu, kiedy wyjdziemy na ulicę.

ME: Tak jak mówisz – w grupach online często nie ma żadnej oceny, wszystko jest możliwe. Obecnie mylimy bycie oceniającym od używania krytycznego myślenia. Wszystko staje się wtedy „świetnym pomysłem”, wszystko jest wzmacniane i nie jest kwestionowane.

EB, MK: Dziękujemy za rozmowę!