Władysław Banaś
Niektóre warunki powodzenia procesu reparacji
2007
W swoim wcześniejszym artykule "Niepowodzenia w procesie reparacji" [Władysław Banaś, 2004] opisałem przypadek czternastoletniego chłopca, który niezwykle mocno przeżył dramat zatopienia rosyjskiego okrętu podwodnego Kursk i losów jego załogi. Poruszającym fragmentem tej historii było założenie przez tego chłopca wraz z czwórką kolegów Stowarzyszenia Kursk, którego statutowym celem było wymyślenie sposobów uratowania marynarzy. Niestety stowarzyszenie szybko się rozpadło, bowiem koledzy nie podzielali idei przewodniczącego, że załoga okrętu może być uratowana. W dyskusji po prezentacji referatu, jeden z obecnych kolegów zwrócił uwagę, że załamanie psychiczne chłopca nastąpiło bezpośrednio po rozpadzie stowarzyszenia. Ta początkowo zignorowana przeze mnie uwaga, wielokrotnie do mnie wracała i intrygowała mnie, aż wykrystalizowała się w myśleniu o związku psychoterapeuty i pacjenta jako o "stowarzyszeniu reparacyjnym". W prezentowanym artykule w oparciu o materiał kliniczny pragnę się zastanowić nad niektórymi warunkami powodzenia pracy "stowarzyszenia reparacyjnego". Szczególny akcent chcę położyć na myśli Antonino Ferro [2006], które stanowią dla mnie najbardziej interesującą i współczesną aplikację myślenia bionowskiego. [Joan i Neville Symington, 2006]
Ideą powszechnie znanego i często cytowanego artykułu Heinricha Rackera [1972] „Znaczenia i zastosowania przeciwprzeniesienia" było obalenie mitu takiego związku terapeuty i pacjenta, w którym ten pierwszy jest zdrowy i obiektywny, a drugi chory, zdany na subiektywizm przeżyć będących „powtórzeniem przeszłości, które są nieadekwatne do tu i teraz związku z terapeutą”. Cytuję: „Prawdą jest, że mamy do czynienia z interakcją dwóch osobowości, a ego każdej z nich jest pod presją id i superego oraz zewnętrznej rzeczywistości, każda z tych osobowości pozostaje w wewnętrznych i zewnętrznych zależnościach, przeżywa swoje niepokoje i posiada patologiczne obrony, każda z nich jest dzieckiem wobec swoich wewnętrznych rodziców, każda z tych osobowości zarówno pacjenta jak i analityka, odpowiada na wydarzenia w sytuacji analitycznej”.
Dla mnie myśli Rackera, a szczególnie sformułowanie „każda z nich jest dzieckiem wobec swoich wewnętrznych rodziców”, są nie tylko kamieniem milowym w demokratyzacji związku terapeuty i pacjenta, są pewnego rodzaju metakomentarzem do historycznego rozwoju i zmiany myśli, a w konsekwencji techniki terapeutycznej w kierunku coraz mniejszej wszechmocy i wszechwiedzy jednej ze stron „stowarzyszenia reparacyjnego”. Oto zaledwie kilka wydarzeń, które miały miejsce w trakcie tej historii, które są dla mnie wstępem do prezentacji poglądów Antonino Ferro.
Użycie przez Freuda hipnozy nie do kontroli i korekcji umysłu, jak to było w historii psychiatrii francuskiej, ale raczej do wyrażania i poznawania tego co w umyśle pozostaje poza kontrolą [R. Hinshelwood, 1994] ,a potem odejście od hipnozy na rzecz demokracji zawartej w zasadzie wolnych skojarzeń. Wyrażone przez Rackera przekonanie, że przeciwprzeniesienie jest nie tylko instrumentem poznania, ale i zmiany pacjenta, że w warunkach gabinetu terapeutycznego przeszłość pacjenta najpełniej aktualizuje się nie tylko poprzez przeniesienie, ale i przez przeciwprzeniesieniową reakcję terapeuty. Reakcja ta precyzyjnie pokazuje chwilę, kiedy przeniesienie jest najbardziej aktywne. Te wzajemne aktualizacje „przeniesieniowo - przeciwprzeniesieniowe” tworzą momenty, w których patologiczne błędne koło, w którym porusza się pacjent, może ulec osłabieniu lub wzmocnieniu. Zastąpienie przez Barangerów [Madeleine Baranger i Willy Baranger 1966] pojęcia nerwicy i psychozy przeniesieniowej, pojęciami mikronerwicy i mikropsychozy przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowej. Ich przekonywujący opis funkcji terapeuty jako podwójnego ratownika, który przytaczam: „To, że pacjent odtwarza w sytuacji analitycznej błędne koło swojego życia i to, że analityk czyni to samo, stanowi istotę procesu analitycznego. Funkcją analityka jest to, aby się zaangażować „po części” w specyficzny patologiczny proces pola, w który terapeuta i tak jest już częściowo zaangażowany poprzez związek z pacjentem. W konsekwencji zadaniem terapeuty jest wyratowanie pacjenta, a przede wszystkim siebie samego, jako że na równi uczestniczą w tym samym dramacie. To podwójne wyratowanie może zostać dokonane jedynie poprzez interpretację”. Można powiedzieć, że Barangerowie przeczuwają ideę, że proces reparacyjny najpierw musi zajść w terapeucie i dopiero wtedy, będzie on mógł zaproponować pomocną, reparacyjną refleksyjność swojemu pacjentowi.
Antonino Ferro bazuje w swoim myśleniu na teorii Wilfreda Biona, teorii pola Barangerów i narracyjnym podejściu do interpretacji literatury. Bawiąc się i dialogując z koncepcją analityczną, Ferro wprowadza pojęcie „seksualności gabinetu terapeutycznego”. Chociaż zasada abstynencji wyklucza kontakt seksualny, to dla Ferro jest to seksualność dwóch obcujących ze sobą i towarzyszących sobie umysłów. Mówiąc nieco precyzyjniej jest to pulsująca seksualność kontaktów pomiędzy kontenerem a kontenerowanym, pomiędzy β a α elementami. Jest to jakość i sposób obcowania β elementów pacjenta z α funkcją terapeuty, ogarniania całości myśli i komunikacji poprzez wzajemną oscylację pozycji schizoparanoidalnej i depresyjnej, funkcji kontenera i kontenerowanego i tego, w jaki sposób pacjent i terapeuta o tym wszystkim ze sobą rozmawiają. Przyjście pacjenta do psychoterapii najczęściej oznacza ”nieprzetrawione", ciążące β elementy, które zakłócają proces nieświadomego, który dla Ferro jest ciągłą transformacją β elementów w α elementy, pewnego rodzaju uczeniem się emocjonalnego alfabetu.
Psychoterapia polega na wchodzeniu w kontakt z tym, co do tej pory było nie do pomyślenia, w żaden sposób nie było reprezentowane w umyśle pacjenta, tylko amorficznie ewakuowane. Poprzez wspólną narrację nadanie temu „ludzkiej twarzy” tak, aby taka narracja stała się na tyle strawna, aby mogła być zrepresjonowana i powtórnie umieszczona w umyśle pacjenta. Innymi słowy ewakuowane β elementy są przepracowywane i transformowane w α elementy, aby w końcu stać się reintrojektem, pewnego rodzaju „snem umysłu o sobie samym”. Tyle tylko, że niezbędnym warunkiem powodzenia tego procesu jest to, że nieprzetrawione β elementy pacjenta, muszą najpierw „zatruć” pole przeniesieniowo - przeciwprzeniesieniowe. Pole musi się zarazić chorobą, na którą cierpi pacjent, choroba staje się chorobą zarówno pacjenta jak i terapeuty po to, żeby przejść proces transformacji i leczenia. Kojarzy się sformułowanie Donalda Meltzera: „Psychoanaliza jest wyprawą ratunkową i jako taka nie może się odbywać w bezpiecznych warunkach.” [D. Meltzer, 1990], albo cytat z Nevillla Symingtona: „Psychoanaliza jest sytuacją urazową sama w sobie”. [N. Symington, 1993]
Metafora zakażenia pola terapeutycznego nie jest specjalnie zaskakująca dla terapeutów, którzy w swojej pracy klinicznej w sposób niedeklaratywny uwzględniają funkcjonowanie przypisującej i przejmującej [atributive and acqusitve] formy projekcyjnej identyfikacji, a w konsekwencji zdają sobie sprawę, że konflikty wewnętrzne pacjenta zamienią się w konflikty zewnętrzne. Fobiczny stosunek terapeuty do konkretnego pacjenta, szermowanie kryterium „nieanalizowalności”, wyraża lęk terapeuty przed zakażeniem się konkretną chorobą.
Prezentowany model ma według Ferro istotne konsekwencje dla techniki analitycznej. Jako że elementy α są poza nielicznymi sytuacjami klinicznymi niedostępne, dialog terapeutyczny przypomina odkrywanie obrazów w grze Memory i wymaga „interpretacyjnej kooperacji” pomiędzy pacjentem a terapeutą, tak jak literatura „powstaje” pomiędzy autorem a jej czytelnikiem [Umberto Ecco, 1990]. Jako że myślenie analityczne nie jest systemem symbolicznym, który posiada odkodowane znaczenia dla treści komunikowanych przez pacjenta, a raczej jest systemem „generowania nowych myśli”, w dialogu terapeutycznym nie ma nikogo kto posiadałby obowiązującą prawdę na temat pacjenta. Poprzez wzajemną narrację, Ferro rozumie wspólne z pacjentem konstruowanie znaczenia, poprzez, jak to nazywa „nienasycone interpretacje”, które nie narzucają znaczenia, a raczej pobudzają rozwój α elementów. Ferro ma bardzo krytyczny stosunek do widzenia prezentowanego przez pacjenta w sesji materiału, jako obrazu jego wewnętrznych obiektów, które są projektowane na analityka, który z kolei służy jako ekran dla tych projekcji, a następnie interpretuje je na bazie swojej teorii. W takich warunkach łatwo zanika "interpretacyjna kooperacja", a pojawia się pokusa zgeneralizowanego, abstrakcyjnego kodu, w posiadaniu którego jest terapeuta. Terapeuta staje się „silnym interpretatorem” prawdy na temat pacjenta, z mocą i bez wątpliwości komentuje to co dzieję się z pacjentem. A dla Ferro komunikacja pacjenta w sesji, która może być wyrażana kanałem seksualnym, historycznym, somatycznym i pewno wieloma innymi, nie jest opisem stanu jego obiektów wewnętrznych, nie jest opisem rzeczywistości ekstratransferentnej. Jest serią emocjonalnych „hologramów”, które na bieżąco opisują wzajemną emocjonalną interakcję, pomiędzy terapeutą a pacjentem.
Konsultowana przeze mnie pacjentka, w ciekawy sposób opisywała dominację prześladowczych przeżyć w kontakcie ze swoją psychoterapeutką: „Poczułam się, jakby w jakimś żywopłocie, pomiędzy chaszczami, które ciasno mnie oplatają i nie pozwalają się wyplątać”. Kiedy w przeniesieniu pojawiło się więcej libidinalnych elementów, opisała zabawę, w którą bawiła się z przyjaciółką. Polegała ona na tym, że ściągało się rajstopy do kolan i nie ściągając ich z nóg należało je jakoś ze sobą splątać i rozciągnąć jak najdalej. „Przyjaciółka miała takie gładkie i przyjemne w dotyku rajstopy, a nie takie jak moje. Nie, chyba było odwrotnie, to jej były gryzące, a moje gładkie”. [Dorota Modrzyńska, 2006]
Pacjent i psychoterapeuta bezustannie rozmawiają o tu i teraz funkcjonowania ich umysłów w emocjonalnej przestrzeni, która nieustannie jest zapładniana różnego rodzaju zaburzeniami i próbami ich naprawy. Możnaby powiedzieć, że „stowarzyszenie reparacyjne” jest cały czas zaabsorbowane poziomem swojego funkcjonowania, swoją kondycją i witalnością. Acting out pacjenta jest rozpatrywany jako dysfunkcja pola, a więc do jakiegoś stopnia umysłu analityka, sygnalizuje nieadekwatność α funkcji pola emocjonalnego pomiędzy pacjentem a terapeutą. Jeszcze bardziej intrygująca jest marginalizacja w myśleniu Ferro koncepcji przeciwprzeniesienia.
Przeciwprzeniesienie oznacza głęboką dysfunkcję pola: to, że terapeuta pozostał ślepy na wcześniejsze sygnały pokazujące nieadekwatność swojej linii interpretacyjnej i zawczasu nie dokonał niezbędnej korekty. Sytuacja przypomina maszynę do pisania starego typu, maszynę do pisania z zaczepionymi czcionkami. Bieżące monitorowanie hologramów pacjenta, pokazujących jakość funkcjonowania „stowarzyszenia reparacyjnego”, w jakiejś mierze pomaga ograniczyć sytuację walenia w klawisze jako sposobu przezwyciężania impasu, a w konsekwencji marginalizuje znaczenie pojęcia przeciwprzeniesienia.
W pracy z pacjentką z historią dekompensacji psychotycznej, często dochodziło do zahamowania dialogu terapeutycznego. Pacjentka wyjechała do pracy w Wielkiej Brytanii, ale po dwóch tygodniach okazało się, że ma bardzo krytyczny stosunek do brytyjskiej kultury. Wkrótce w barze, w którym pracowała poczuła się podsłuchiwana i podglądana. W trakcie powrotu z Wielkiej Brytanii do Polski, jej samolot z powodu mgły musiał wylądować na innym lotnisku, ale ona odczuła, że prawdopodobnie dalej znajduje się w Wielkiej Brytanii i że stała się ofiarą zaaranżowanego przez Brytyjczyków mściwego spisku. Miałem odczucie, że podobnie jak to było w trakcie jej dekompensacji, krytyczne myśli pacjentki na mój temat, bardzo łatwo zamieniają się w urojeniowe przeświadczenie o moim krytycyzmie wobec niej, uderzając w nią tak jak bumerang i prawie całkowicie uniemożliwiając jej swobodną ekspresję w trakcie naszych spotkań. Pacjentka wniosła sen. W pokoju bardzo przyjaźnie i serdecznie nastawionego do niej dziadka, z którym odbyła wiele bliskich rozmów dochodzi do nieoczekiwanego odwrócenia foteli. Próbowałem wspólnie z nią analizować powody takiej "nieoczekiwanej zmiany foteli” między nami. Po moich licznych mniej lub bardziej nieporadnych próbach zrozumienia tego fenomenu, pacjentka opowiedziała mi, że jej sześcioletni siostrzeniec przyniósł jej dzisiaj śniadanie do łóżka. Co prawda wszystko pokroił grubo i nieporadnie, ale było to miłe i sympatyczne z jego strony. Później opowiedziała sen, który wcześniej w sesji zasygnalizowała, ale nie była w stanie go opowiedzieć. Matka odciąga ją od zabawy z małymi pieskami, każe jej włożyć buty i iść na zakupy. Na dodatek są to buty na wysokim obcasie.
Nasuwa się pytanie, czy w tym narracyjnym, partnerskim, opartym na koncepcji dialogu modelu terapii, terapeuta jest jeszcze za coś odpowiedzialny? Czy zachowana zostaje jakaś asymetria? Zdaniem Ferro polega ona na odpowiedzialności za leczenie wyrażonej gwarancją na to, że transformacja do której dojdzie w trakcie sesji terapeutycznej, transformacja β elementów w α elementy, jest nakierowana nie na potwierdzenie teoretycznych poglądów terapeuty, ale na to, aby to co do tej pory było dla pacjenta nie do pomyślenia, stało się możliwym do pomyślenia. W uproszczeniu, β elementy pacjenta muszą się spotkać z adekwatną funkcją α terapeuty, musi dojść do dialogu α elementów w strukturze „myślenia myśli”, jaką jest funkcja kontener/ kontenerowany, pozycja schizoparanoidalna/ pozycja depresyjna, a do tego dojść może jedynie w warunkach „negative capablity” ze strony terapeuty. Funkcja α kreuje emocjonalne piktogramy, obrazy, aparat myślenia myśli [kontener/ kontenerowany, pozycja schizoparanoidalna/ pozycja depresyjna] splata fabułę narracji. To wszystko po to, aby wytworzyć ustabilizowany introjekt takiego narratora, który po zakończeniu psychoterapii samodzielnie będzie mógł poradzić sobie z transformacją β elementów w α elementy. Co więcej, Ferro twierdzi, że ważnym elementem tego procesu jest przyjemność czerpana zarówno przez pacjenta, jak i terapeutę z takiej interpretacyjnej kooperacji.
Bibliografia
Madeleine and Willy Baranger, Insight in the Analytic Situation, w Robert E. Litman, Psychychoanalysis in the Americas, International Universities Press,1966
Umberto Ecco, The Limits of Interpretation, Indiana University Press, 1990
Antonino Ferro, Psychoanalysis as Therapy and Storytelling, Routledge, 2006
Bob Hinshelwood, Clinical Klein, Free Association Books, 1994
Donald Meltzer, Sexual States of Mind, Clunie Press, 1990
Dorota Modrzyńska, Analiza Przeciwprzeniesienia a Indentyfikacja Projekcyjna, referat wygłoszony na Letniej Szkole Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej, Warszawa 2006
Heinrich Racker, The Meanings and Uses of Countertansference,Psychoanalytic Quaterly 1972, w Robert Langs,Classics in Psychoanalytic Technique, Jason Aronson, 1990
Henri Rey, Universals of Psychoanalysis in The Treatment of Psychotic and Borderline States, Free Association Books, 1994
Joan and Neville Symington, The Clinical Thinking of Wilfred Bion, Routledge, 1996
Władysław Banaś, Niepowodzenia w procesie reparacji, 2004