Warunki powodzenia procesu terapii - Krakowska Szkoła Psychoterapii Psychoanalitycznej

Kraków, ul. Śliska 16, lok. 2
576 305 609
poczta@kspp.edu.pl
Przejdź do treści
Czytelnia
WŁADYSŁAW BANAŚ
Czytelnia
Niektóre warunki powodzenia procesu reparacji
2007

W  swoim wcześniejszym artykule "Niepowodzenia w procesie reparacji"  [Władysław Banaś, 2004] opisałem przypadek czternastoletniego chłopca,  który niezwykle mocno przeżył dramat zatopienia rosyjskiego okrętu  podwodnego Kursk i losów jego załogi. Poruszającym fragmentem tej  historii było założenie przez tego chłopca wraz z czwórką kolegów  Stowarzyszenia Kursk, którego statutowym celem było wymyślenie sposobów  uratowania marynarzy. Niestety stowarzyszenie szybko się rozpadło,  bowiem koledzy nie podzielali idei przewodniczącego, że załoga okrętu  może być uratowana. W dyskusji po prezentacji referatu, jeden z obecnych  kolegów zwrócił uwagę, że załamanie psychiczne chłopca nastąpiło  bezpośrednio po rozpadzie stowarzyszenia. Ta początkowo zignorowana  przeze mnie uwaga, wielokrotnie do mnie wracała i intrygowała mnie, aż  wykrystalizowała się w myśleniu o związku psychoterapeuty i pacjenta  jako o "stowarzyszeniu reparacyjnym". W prezentowanym artykule w oparciu  o materiał kliniczny pragnę się zastanowić nad niektórymi warunkami  powodzenia pracy "stowarzyszenia reparacyjnego". Szczególny akcent chcę  położyć na myśli Antonino Ferro [2006], które stanowią dla mnie  najbardziej interesującą i współczesną aplikację myślenia bionowskiego.  [Joan i Neville Symington, 2006]

Ideą  powszechnie znanego i często cytowanego artykułu Heinricha Rackera  [1972] „Znaczenia i zastosowania przeciwprzeniesienia" było obalenie  mitu takiego związku terapeuty i pacjenta, w którym ten pierwszy jest  zdrowy i obiektywny, a drugi chory, zdany na subiektywizm przeżyć  będących „powtórzeniem przeszłości, które są nieadekwatne do tu i teraz  związku z terapeutą”. Cytuję: „Prawdą jest, że mamy do czynienia z  interakcją dwóch osobowości, a ego każdej z nich jest pod presją id i  superego oraz zewnętrznej rzeczywistości, każda z tych osobowości  pozostaje w wewnętrznych i zewnętrznych zależnościach, przeżywa swoje  niepokoje i posiada patologiczne obrony, każda z nich jest dzieckiem  wobec swoich wewnętrznych rodziców, każda z tych osobowości zarówno  pacjenta jak i analityka, odpowiada na wydarzenia w sytuacji  analitycznej”.
Dla  mnie myśli Rackera, a szczególnie sformułowanie „każda z nich jest  dzieckiem wobec swoich wewnętrznych rodziców”, są nie tylko kamieniem  milowym w demokratyzacji związku terapeuty i pacjenta, są pewnego  rodzaju metakomentarzem do historycznego rozwoju i zmiany myśli, a w  konsekwencji techniki terapeutycznej w kierunku coraz mniejszej  wszechmocy i wszechwiedzy jednej ze stron „stowarzyszenia  reparacyjnego”. Oto zaledwie kilka wydarzeń, które miały miejsce w  trakcie tej historii, które są dla mnie wstępem do prezentacji poglądów  Antonino Ferro.
Użycie  przez Freuda hipnozy nie do kontroli i korekcji umysłu, jak to było w  historii psychiatrii francuskiej, ale raczej do wyrażania i poznawania  tego co w umyśle pozostaje poza kontrolą [R. Hinshelwood, 1994] ,a potem  odejście od hipnozy na rzecz demokracji zawartej w zasadzie wolnych  skojarzeń. Wyrażone przez Rackera przekonanie, że przeciwprzeniesienie  jest nie tylko instrumentem poznania, ale i zmiany pacjenta, że w  warunkach gabinetu terapeutycznego przeszłość pacjenta najpełniej  aktualizuje się nie tylko poprzez przeniesienie, ale i przez  przeciwprzeniesieniową reakcję terapeuty. Reakcja ta precyzyjnie  pokazuje chwilę, kiedy przeniesienie jest najbardziej aktywne. Te  wzajemne aktualizacje „przeniesieniowo - przeciwprzeniesieniowe” tworzą  momenty, w których patologiczne błędne koło, w którym porusza się  pacjent, może ulec osłabieniu lub wzmocnieniu. Zastąpienie przez  Barangerów [Madeleine Baranger i Willy Baranger 1966] pojęcia nerwicy i  psychozy przeniesieniowej, pojęciami mikronerwicy i mikropsychozy  przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowej. Ich przekonywujący opis funkcji  terapeuty jako podwójnego ratownika, który przytaczam: „To, że pacjent  odtwarza w sytuacji analitycznej błędne koło swojego życia i to, że  analityk czyni to samo, stanowi istotę procesu analitycznego. Funkcją  analityka jest to, aby się zaangażować „po części” w specyficzny  patologiczny proces pola, w który terapeuta i tak jest już częściowo  zaangażowany poprzez związek z pacjentem. W konsekwencji zadaniem  terapeuty jest wyratowanie pacjenta, a przede wszystkim siebie samego,  jako że na równi uczestniczą w tym samym dramacie. To podwójne  wyratowanie może zostać dokonane jedynie poprzez interpretację”. Można  powiedzieć, że Barangerowie przeczuwają ideę, że proces reparacyjny  najpierw musi zajść w terapeucie i dopiero wtedy, będzie on mógł  zaproponować pomocną, reparacyjną refleksyjność swojemu pacjentowi.

Antonino  Ferro bazuje w swoim myśleniu na teorii Wilfreda Biona, teorii pola  Barangerów i narracyjnym podejściu do interpretacji literatury. Bawiąc  się i dialogując z  koncepcją  analityczną, Ferro wprowadza pojęcie „seksualności gabinetu  terapeutycznego”. Chociaż zasada abstynencji wyklucza kontakt seksualny,  to dla Ferro jest to seksualność dwóch obcujących ze sobą i  towarzyszących sobie umysłów. Mówiąc nieco precyzyjniej jest to  pulsująca seksualność kontaktów pomiędzy kontenerem a kontenerowanym,  pomiędzy β a α elementami. Jest to jakość i sposób obcowania β elementów  pacjenta z α funkcją terapeuty, ogarniania całości myśli i komunikacji  poprzez wzajemną oscylację pozycji schizoparanoidalnej i depresyjnej,  funkcji kontenera i kontenerowanego i tego, w jaki sposób pacjent i  terapeuta o tym wszystkim ze sobą rozmawiają. Przyjście pacjenta do  psychoterapii najczęściej oznacza ”nieprzetrawione", ciążące β elementy,  które zakłócają proces nieświadomego, który dla Ferro jest ciągłą  transformacją β elementów w α elementy, pewnego rodzaju uczeniem się  emocjonalnego alfabetu.

Psychoterapia  polega na wchodzeniu w kontakt z tym, co do tej pory było nie do  pomyślenia, w żaden sposób nie było reprezentowane w umyśle pacjenta,  tylko amorficznie ewakuowane. Poprzez wspólną narrację nadanie temu  „ludzkiej twarzy”, tak aby taka narracja stała się na tyle strawna, aby  mogła być zrepresjonowana i powtórnie umieszczona w umyśle pacjenta.  Innymi słowy ewakuowane β elementy są przepracowywane i transformowane w  α elementy, aby w końcu stać się reintrojektem, pewnego rodzaju „snem  umysłu o sobie samym”. Tyle tylko, że niezbędnym warunkiem powodzenia  tego procesu jest to, że nieprzetrawione β elementy pacjenta, muszą  najpierw „zatruć” pole przeniesieniowo - przeciwprzeniesieniowe.  Pole  musi się zarazić chorobą, na którą cierpi pacjent, choroba staje się  chorobą zarówno pacjenta jak i terapeuty po to, żeby przejść proces  transformacji i leczenia. Kojarzy się sformułowanie Donalda Meltzera:  „Psychoanaliza jest wyprawą ratunkową i jako taka nie może się odbywać w  bezpiecznych warunkach.” [D. Meltzer, 1990], albo cytat z Nevillla  Symingtona: „Psychoanaliza jest sytuacją urazową  sama w sobie” [N. Symington, 1993].
Metafora  zakażenia pola terapeutycznego nie jest specjalnie zaskakująca dla  terapeutów, którzy w swojej pracy klinicznej w sposób niedeklaratywny  uwzględniają funkcjonowanie przypisującej i przejmującej [atributive and  acqusitve] formy projekcyjnej identyfikacji, a w konsekwencji zdają  sobie sprawę, że konflikty wewnętrzne pacjenta zamienią się w konflikty  zewnętrzne. Fobiczny stosunek terapeuty do konkretnego pacjenta,  szermowanie kryterium „nieanalizowalności”, wyraża lęk terapeuty przed  zakażeniem się konkretną chorobą.

Prezentowany  model ma według Ferro istotne konsekwencje dla techniki analitycznej.  Jako że elementy α są poza nielicznymi sytuacjami klinicznymi  niedostępne, dialog terapeutyczny przypomina odkrywanie obrazów w grze Memory  i wymaga „interpretacyjnej kooperacji” pomiędzy pacjentem a terapeutą,  tak jak literatura „powstaje” pomiędzy autorem a jej czytelnikiem  [Umberto Ecco, 1990]. Jako że myślenie analityczne nie jest systemem  symbolicznym, który posiada odkodowane znaczenia dla treści  komunikowanych przez pacjenta, a raczej jest systemem „generowania  nowych myśli”, w dialogu terapeutycznym nie ma nikogo kto posiadał by  obowiązującą prawdę na temat pacjenta. Poprzez wzajemną narrację, Ferro  rozumie wspólne z pacjentem konstruowanie znaczenia, poprzez jak to  nazywa „nienasycone interpretacje”, które nie narzucają znaczenia, a  raczej pobudzają rozwój α elementów. Ferro  ma bardzo krytyczny stosunek do widzenia prezentowanego przez pacjenta w  sesji materiału, jako obrazu jego wewnętrznych obiektów, które są  projektowane na analityka, który z kolei służy jako ekran dla tych  projekcji, a następnie interpretuje je na bazie swojej teorii.  W takich warunkach łatwo zanika "interpretacyjna kooperacja", a pojawia  się pokusa zgeneralizowanego, abstrakcyjnego kodu, w posiadaniu którego  jest terapeuta. Terapeuta staje się „silnym interpretatorem” prawdy na  temat pacjenta, z mocą i bez wątpliwości komentuje to co dzieję się z  pacjentem. A dla Ferro komunikacja pacjenta w sesji, która może być  wyrażana kanałem seksualnym, historycznym, somatycznym i pewno wieloma  innymi, nie jest opisem stanu jego obiektów wewnętrznych, nie jest  opisem rzeczywistości ekstratransferentnej. Jest serią emocjonalnych  „hologramów”, które na bieżąco opisują wzajemną emocjonalną interakcję,  pomiędzy terapeutą a pacjentem.

Konsultowana  przeze mnie pacjentka, w ciekawy sposób opisywała dominację  prześladowczych przeżyć w kontakcie ze swoją psychoterapeutką: „Poczułam  się, jakby w jakimś żywopłocie, pomiędzy chaszczami, które ciasno mnie  oplatają i nie pozwalają się wyplątać”. Kiedy  w przeniesieniu pojawiło się więcej libidinalnych elementów, opisała  zabawę, w którą bawiła się z przyjaciółką. Polegała ona na tym, że  ściągało się rajstopy do kolan i nie ściągając ich z nóg należało je  jakoś ze  sobą splątać i rozciągnąć jak najdalej. „Przyjaciółka miała takie  gładkie i przyjemne w dotyku rajstopy, a nie takie jak moje. Nie, chyba  było odwrotnie, to jej były gryzące, a moje gładkie” [Dorota Modrzyńska,  2006].

Pacjent  i psychoterapeuta bezustannie rozmawiają o tu i teraz funkcjonowania  ich umysłów w emocjonalnej przestrzeni, która nieustannie jest  zapładniana różnego rodzaju zaburzeniami i próbami ich naprawy. Można by  powiedzieć, że „stowarzyszenie reparacyjne” jest cały czas  zaabsorbowane poziomem swojego funkcjonowania, swoją kondycją i  witalnością. Acting out pacjenta jest rozpatrywany jako dysfunkcja pola,  a więc do jakiegoś stopnia umysłu analityka, sygnalizuje nieadekwatność  α funkcji pola emocjonalnego pomiędzy pacjentem a terapeutą. Jeszcze  bardziej intrygująca jest marginalizacja w myśleniu Ferro koncepcji  przeciwprzeniesienia.
 
Przeciwprzeniesienie  oznacza głęboką dysfunkcję pola: to, że terapeuta pozostał ślepy na  wcześniejsze sygnały pokazujące nieadekwatność swojej linii  interpretacyjnej i zawczasu nie dokonał niezbędnej korekty. Sytuacja  przypomina maszynę do pisania starego typu, maszynę do pisania z  zaczepionymi czcionkami. Bieżące monitorowanie hologramów pacjenta,  pokazujących jakość funkcjonowania „stowarzyszenia reparacyjnego”, w  jakiejś mierze pomaga ograniczyć sytuację walenia w klawisze jako  sposobu przezwyciężania impasu, a w konsekwencji marginalizuje znaczenie  pojęcia przeciwprzeniesienia.

W  pracy z pacjentką z historią dekompensacji psychotycznej, często  dochodziło do zahamowania dialogu terapeutycznego. Pacjentka wyjechała  do pracy w Wielkiej Brytanii, ale po dwóch tygodniach okazało się, że ma  bardzo krytyczny stosunek do brytyjskiej kultury. Wkrótce w barze, w  którym pracowała poczuła się podsłuchiwana i podglądana. W trakcie  powrotu z Wielkiej Brytanii do Polski, jej samolot z powodu mgły musiał  wylądować na innym lotnisku, ale ona odczuła, że prawdopodobnie dalej  znajduje się w Wielkiej Brytanii i że stała się ofiarą zaaranżowanego  przez Brytyjczyków mściwego spisku. Miałem odczucie, że podobnie jak to  było w trakcie jej dekompensacji, krytyczne myśli pacjentki na mój  temat, bardzo łatwo zamieniają się w urojeniowe przeświadczenie o moim  krytycyzmie wobec niej, uderzając w nią tak jak bumerang i prawie  całkowicie uniemożliwiając jej swobodną ekspresję w trakcie naszych  spotkań. Pacjentka wniosła sen. W pokoju bardzo przyjaźnie i serdecznie  nastawionego do niej dziadka, z którym odbyła wiele bliskich rozmów  dochodzi do nieoczekiwanego odwrócenia foteli. Próbowałem wspólnie z nią  analizować powody takiej "nieoczekiwanej zmiany foteli” między nami. Po  moich licznych mniej lub bardziej nieporadnych próbach zrozumienia tego  fenomenu, pacjentka opowiedziała mi, że jej sześcioletni siostrzeniec  przyniósł jej dzisiaj śniadanie do łóżka. Co prawda wszystko pokroił  grubo i nieporadnie, ale było to miłe i sympatyczne  z  jego strony. Później opowiedziała sen, który wcześniej w sesji  zasygnalizowała, ale nie była w stanie go opowiedzieć. Matka odciąga ją  od zabawy z małymi pieskami, każe jej włożyć buty i iść na zakupy. Na  dodatek są to buty na wysokim obcasie.

Nasuwa  się pytanie, czy w tym narracyjnym, partnerskim, opartym na koncepcji  dialogu modelu terapii, terapeuta jest jeszcze za coś odpowiedzialny?  Czy zachowana zostaje jakaś asymetria? Zdaniem Ferro polega ona na  odpowiedzialności za leczenie wyrażonej gwarancją na to, że  transformacja do której dojdzie w trakcie sesji terapeutycznej,  transformacja β elementów w α elementy, jest nakierowana nie na  potwierdzenie teoretycznych poglądów terapeuty, ale na to, aby to  co  do tej pory było dla pacjenta nie do pomyślenia, stało się możliwym do  pomyślenia. W uproszczeniu, β elementy pacjenta muszą się spotkać z  adekwatną funkcją α terapeuty, musi dojść do dialogu α elementów w  strukturze „myślenia myśli”, jaką jest funkcja kontener/ kontenerowany,  pozycja  schizoparanoidalna/ pozycja depresyjna, a do tego dojść może jedynie w  warunkach „negative capablity” ze strony terapeuty. Funkcja α kreuje  emocjonalne piktogramy, obrazy, aparat myślenia myśli [kontener/  kontenerowany, pozycja schizoparanoidalna/ pozycja depresyjna] splata  fabułę narracji. To wszystko po to, aby wytworzyć ustabilizowany  introjekt takiego narratora, który po zakończeniu psychoterapii  samodzielnie będzie mógł poradzić sobie z transformacją β elementów w α  elementy. Co więcej, Ferro twierdzi, że ważnym elementem tego procesu  jest przyjemność czerpana zarówno przez pacjenta, jak i terapeutę z  takiej interpretacyjnej kooperacji.

Bibliografia.
 
Madeleine and Willy Baranger, Insight in the Analytic Situation,  w Robert E. Litman,  Psychychoanalysis in the Americas, International Universities Press,1966
Umberto Ecco, The Limits of Interpretation, Indiana University Press, 1990
Antonino Ferro, Psychoanalysis as Therapy and Storytelling, Routledge, 2006
Bob Hinshelwood, Clinical Klein, Free Association Books, 1994
Donald Meltzer, Sexual States of Mind, Clunie Press, 1990
Dorota Modrzyńska, Analiza Przeciwprzeniesienia a Indentyfikacja Projekcyjna, referat wygłoszony na Letniej Szkole Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej, Warszawa 2006
Heinrich Racker, The Meanings and Uses of Countertansference,Psychoanalytic Quaterly 1972, w Robert Langs,Classics in Psychoanalytic Technique,Jason Aronson, 1990
Henri Rey, Universals of Psychoanalysis in The Treatment of Psychotic and Borderline States, Free Association Books, 1994
Joan and Neville Symington, The Clinical Thinking of Wilfred Bion, Routledge, 1996
Władysław Banaś, Niepowodzenia w procesie reparacji, 2004
Wróć do spisu treści