Analiza ramy terapeutycznej - Krakowska Szkoła Psychoterapii Psychoanalitycznej

Kraków, ul. Śliska 16, lok. 2
576 305 609
poczta@kspp.edu.pl
Przejdź do treści
Czytelnia
EDYTA BIERNACKA
Analiza ramy terapeutycznej
2004

Juan  Jose` Millas w swojej powieści „Porządek alfabetyczny” opisuje historię  chłopca – Julia, który w czasie maligny wywołanej wysoką gorączką  trafia do alternatywnego świata. Z początku wszystko wygląda jak jego  normalny świat, ale wkrótce okazuje się, że giną tam słowa. Pierwsze  znika słowo „stół”. „Najgorsze okazało się to, że kiedy już wszyscy  stracili nadzieję na odzyskanie owego słowa, zaczęto wyrzucać albo  ukrywać stoły, zupełnie jakby wstyd budziło posiadanie czegoś, czego nie  potrafi się nazwać (…) sama obecność tych przedmiotów, pozbawionych  nazwy, wzbudzała taki lęk i podejrzliwość, że wkrótce przestały służyć  zabawie. (…) poza tym nadszedł moment, w którym straciwszy zarówno słowa  jak i rzeczy, nie potrafiliśmy już za nimi tęsknić. Nie znaczy to, że  przestała nas martwić ich utrata, ale odczuwaliśmy to jako nieokreśloną  niedogodność. To tak, jakbyśmy nie czuli się najlepiej, ale nie  potrafili sprecyzować, czy boli nas brzuch, czy też głowa. Najbardziej  niepokojące było wówczas pytanie, czy nie utraciliśmy rzeczy, których  już nie pamiętaliśmy”. (s. 67-71)

Książka  Millas`a opisuje sytuację, którą dobrze znamy z naszych gabinetów. Na  co dzień mamy do czynienia z osobami, które – jak pisze Hanna Segal –  utraciły fragmenty self, a przez to fragmenty rzeczywistości. Tak też  dzieje się w świecie Julia. Wszystko stopniowo pogrąża się w chaosie.  Julio przestaje „doświadczać jakichkolwiek uczuć nie mających związku z  przetrwaniem” (s. 107). Ratunkiem staje się wtedy dla niego pamięć o  encyklopedii, stojącej na półkach w gabinecie ojca. Istnienie porządku  alfabetycznego ma mu umożliwić rekonstrukcję świata. Encyklopedia jest  tu rodzajem meta-świata, symbolem arbitralnego, ojcowskiego porządku. To  dzięki niemu można odzyskać utracone słowa i znaczenia. W  psychoanalizie i terapii psychoanalitycznej takim alfabetycznym  porządkiem – rodzajem meta-świata jest rama terapeutyczna.

Kiedy używam określenia rama terapeutyczna mam na myśli znaczenie, w jakim używa go Jose` Bleger (r. 1967) w tekście Psycho-Analysis of Psycho-Analytic Frame.  Bleger opisuje ramę terapeutyczną jako wszystko, co nie jest procesem.  „W ten sposób włączamy do ramy analitycznej rolę analityka, sposób  zorganizowania przestrzeni (atmosferę), czynniki związane z czasem,  część techniki (w tym problemy związane z ustalaniem i utrzymywaniem  czasu, płatności, przerw w terapii itp.). Rama odnosi się raczej do  strategii niż do techniki” (s.419). Bleger widzi ją, w sposób znany nam  wszystkim, jako punkt odniesienia dla procesu terapeutycznego, którego  istnienie umożliwia jego badanie.

Chłopiec  z powieści Millas`a nie zauważał słów, dopóki były używane. Po prostu  były zawsze. Odczuwalny stał się dopiero ich brak. Podobnie dzieje się w  terapii. Ramę terapeutyczną zauważamy najlepiej wtedy, gdy –  najczęściej na skutek acting outu pacjenta (lub terapeuty) - dochodzi do  jej naruszenia. Wtedy rama z tła staje się przedmiotem analizy. Tego  momentu nie sposób przeoczyć. Bleger zwraca uwagę, że interpretujemy  wtedy zwykle agresywny atak na terapię, lekceważąc fantazje pacjenta na  temat sytuacji sprzed naruszenia settingu. Nie zastanawiamy się co  oznaczał on dla pacjenta, póki idealnie – lub prawie idealnie –  funkcjonował.
Pacjent  zawsze nadaje swoje znaczenia porządkowi wprowadzanemu przez zasady i  warunki terapii. Bleger pisze: „Jestem zainteresowany psychoanalizą ramy  wtedy, kiedy jest utrzymywana, a nie kiedy jest łamana, kiedy utrzymuje  zestaw stałości, a nie kiedy zmienia się w rozmaite wariacje. Problem,  który chcę poddać pod rozwagę to te analizy, w których rama nie jest  problemem – ściśle mówiąc aby pokazać, że to jest problem, jakkolwiek  nie był dotąd definiowany lub rozpoznawany”. (s. 420).

Bleger  uważa, że problem, który zawsze w milczący sposób jest obecny, to  problem symbiozy. Uważa, że rama zawsze prowadzi do powstania „ghost  world” – „drugiego świata” - najbardziej prymitywnych i  niezróżnicowanych organizacji. „To, co jest zawsze, nie jest zauważane,  dopóki tego nie zabraknie (…) to jest to, co jest doświadczane jako  nieokreślone, niezdefiniowane, bez koncepcji lub wiedzy o sobie samym.  (…) Nie ma świadomości tego, co zawsze jest obecne. Świadomość braku  gratyfikującego obiektu przychodzi później; pierwszym krokiem jest  doświadczenie pewnej >niekompletności<” (s. 420).

Ronald  Britton w tekście „Brakujące ogniwo: seksualność rodziców w kompleksie  Edypa” pisze: „Takie idee spełniające pragnienia pozostają często w  analizie nieujawnione, kiedy przybierają formę wiary pacjenta w sekretne  porozumienie pomiędzy pacjentem, a analitykiem, przekraczające  oficjalnie uznane (…).  Takie  złudzenie przeniesieniowe wydaje się chronić pacjenta przed tym, co  jest wyobrażane jako zguba przeniesieniowa. (…) Dopóki trwa, wszystkie  komunikaty analityka są interpretowane przez pacjenta w świetle owego  iluzorycznego kontekstu”. Kontekst ten może oczywiście być bliski  znaczeniom, jakie ramie terapeutycznej nadaje terapeuta. Jednak u  pewnych pacjentów, czy może raczej na pewnych etapach terapii, może być  zupełnie inaczej.
 
Neville  Symington opisuje sytuację terapeutki, której pacjent na pewnej sesji  oświadczył, że mogą razem spędzić urlop w Walii. Dopytującej go, skąd  pomysł takiej propozycji terapeutce wyjaśnił, że na półce w jej  gabinecie stoi książka o zamkach w Walii, co dało mu przekonanie, że  terapeutka chce z nim tam pojechać (s. 80). Można sobie wyobrazić, jak  przez pewien, być może dość długi czas, zniekształcało to percepcję  interpretacji dokonywanych przez terapeutkę. Tak umiejscowiony punkt  odniesienia absolutnie zmieniał perspektywę. Póki pacjent nie ujawnił  swoich fantazji, relacja z terapeutką musiała przebiegać właściwie w  dwóch światach.

W  swojej ostatniej książce Danielle Quinodoz opisuje heterogeniczną  strukturę ego, wychodząc do myśli Biona o obecności psychotycznej części  w osobowości neurotycznej i neurotycznej części w osobowości  psychotycznej. „Z jednej strony pacjenci ci są zdolni do symbolizowania i  używania procesu wtórnego, neurotycznego poziomu mechanizmów  psychicznych. Z drugiej strony, choć to nie oznacza, że są psychotyczni,  zachowali bardziej archaiczne, jakby psychotyczne mechanizmy – takie  jak zaprzeczenie, projekcja i masywna projekcyjna identyfikacja,  podobnie jak różne formy splittingu” (s. 13). „Odróżniam  heterogenicznych pacjentów od innych nie tylko ze względu na  heterogeniczną strukturę ego. Gdyby to było jedyne kryterium, wszyscy  bylibyśmy heterogenicznymi pacjentami. Używam terminu heterogeniczni pacjenci dla osób, które konsultują się z psychoanalitykiem ponieważ cierpią  z powodu swojej heterogeniczności: są niespokojni z powodu swojej  niezdolności do integrowania różnych aspektów czy części siebie. Ich  lęk, że nie będą zdolni do utrzymania swojej wewnętrznej jedności odbija  się w utajonych lub jawnych ekspresjach niepokoju, że „mogą zwariować”.  (…) Czują, jakby zostali porozrywani i rozsypani w kawałki na różne  sposoby, porwani przez odśrodkowe siły. Zamiast mieć możliwość  zainstalowania integrującego obiektu w sobie, czują, że obiekt także  może rozpaść się na kawałki; a czasem nawet fantazjują, że oni sami mogą  doprowadzić go do szaleństwa.” (s. 14-15).

Ronald  Britton opisuje konsultację 4-letniej dziewczynki – świadka kłótni  rodziców, po której jej matka podjęła próbę samobójczą. Podczas  konsultacji dziewczynka ustawiła najpierw wszystkie figurki dzikich  zwierząt za płotem, a potem odegrała całą sytuację, która rozegrała się w  jej domu, za pomocą figurek rodziny świnek.
 
Britton  uważa, że przeżycie traumy doprowadza do zakłócenia procesów projekcji i  introjekcji. W normalnym rozwoju „projekcja i introjekcja konstytuują  cykliczny proces w życiu i są manifestowane w interakcji między  analitykiem i pacjentem”. Efektem traumy jest istnienie  „niezasymilowanego doświadczenia, w obrębie życia psychicznego (…);  dochodzi do przerwania przepływu projekcji i introjekcji (…). Jeśli  takie przemieszanie staje się chroniczne, uważam, że tworzą się  substytuty normalnego cyklu i pojawia się oscylacja, która udaje  naturalny przepływ między wewnętrznym a zewnętrznym światem, jako forma  peudo-projekcji i pseudo-introjekcji.” (s. 62). Wcześniej Britton  wyjaśnia, że proces ten charakteryzuje się statycznością w miejsce  dynamiki. „Jest jak bieganie w kółko”. Stąd nazywa go oscylacją. (s.  60). Z samej swej natury rama terapeutyczna jest przestrzenią, która może pomieszczać tego typu proces.

Podobna  myśl zawarta jest w cytowanym już tekście Blegera. Ujmuje on ramę jako  formę przymusu powtarzania i uważa, że „w zasadzie są dwie ramy, jedna,  która jest sugerowana i utrzymywana przez  analityka  i świadomie akceptowana przez pacjenta i druga, >ghost world< ,  na którą pacjent dokonuje projekcji. Ta druga jest najdoskonalszym  przymusem powtarzania ponieważ jest najbardziej kompletna, najpóźniej  poznawana i najpóźniej zauważalna” (s. 422) i dalej: „Rama jest zawsze  najbardziej regresywną, psychotyczną częścią dla każdego typu pacjenta.  Rama jest zawsze obecna jak rodzice dla dziecka”. Bleger podkreśla  jednak, że kiedy nie jest analizowana, paraliżuje rozwój – bo w niej  zostaje niejako zamrożona część fantazji pacjenta o symbiotycznym  związku – „najbardziej prymitywnej fuzji z ciałem matki, a rama  psychoanalityczna musi pomóc od nowa ustanowić tę symbiozę po to, aby ją  zmienić” (s. 426).
 
Uważam,  że na pewnych etapach terapii i u pewnych pacjentów rama terapeutyczna  staje się depozytariuszem psychotycznej części pacjenta, co chroni go  przed doświadczaniem bólu związanego z – jak pisze Quinodoz -  heterogenicznością. Rama staje się wówczas specyficzną przestrzenią  opisywanej przez Brittona oscylacji.

To  psychotyczne przeniesienie Bleger opisuje tak: „W psychotycznym  przeniesieniu afekt nie jest przenoszony, ale >cała sytuacja<;  lepiej byłoby powiedzieć cały >nie rozwój<”. Można powiedzieć, że  pacjent ma nadzieję na ustabilizowanie w ramie czegoś martwego – nie  podlegającego zmianom. Z jednej strony musi być jakieś nie-ego, żeby  dawało oparcie,  z  drugiej strony, tak długo jak długo jest nienazwane nie istnieje. „Dla  Melanii Klein, przeniesienie powtarza prymitywną relację z obiektem, ale  ja uważam, że to, co najbardziej prymitywne (niezróżnicowane) odtwarza  się w ramie.” (s. 422) „Rama jest najbardziej prymitywną częścią  osobowości, jest fuzją ego-ciała-świata, od której nieruchomości zależy  tworzenie się, istnienie i różnicowanie (ego, obiektu, wyobrażenia  ciała, ciała, umysłu itd.). Pacjenci z tendencjami do acting-in lub  psychotyczni pacjenci przynoszą do terapii własną ramę i instytucję ich  własnych prymitywnych symbiotycznych relacji; ale nie tylko oni, ale  wszyscy pacjenci.” (s. 423)

Każdy  z pacjentów ma część, która zmierza do odtworzenia świata, w którym coś  po prostu jest, bo takie było zawsze. Wnosi do terapii własny rytuał i  nawet jeśli się wydaje, że jest on idealnie dopasowany do ustanowionej  przez nas ramy, to ma dla pacjenta specyficzne i wymagające odkrycia  znaczenie. Poprzestanie na stwierdzeniu, ze rama po prostu jest i  ograniczenie się do interpretowania jej naruszeń jako ataku na terapię  jest dalece niewystarczające. Potrzebne jest zwracanie uwagi na to,  jakie znaczenia nadają pacjenci książkom stojącym na pólkach w naszym  gabinecie. Quinodoz mówi o konieczności interpretowania całości sposobu,  w jaki pacjent jest wobec nas, bo „zły obiekt bywa dla tych pacjentów  niereprezentowalny.” (37, 41-42). Bywa to trudne, zwłaszcza jeśli  pacjent jest w jakimś obszarze idealnie do nas dopasowany. W sposobie  myślenia zawsze łatwiej odkryć jakieś szczeliny, ale jeśli chodzi o ramę  terapeutyczną uczucie symbiozy trwać może bardzo długo. Dopiero, gdy  następuje jakieś pęknięcie – okazuje się, że brakuje słowa, które zawsze  było. Ale to, co mamy wtedy do nazwania, to nie tylko moment pęknięcia, ale znaczenie, jaki miał stan, gdy dopasowanie było idealne. Interpretacja,  która wydobywa część fantazji pacjenta uwięzioną w ramie  terapeutycznej, otwiera drogę do jej integracji. Dając słowo odzyskujemy  samą rzecz.
 
Bibliografia:
 
Jose  Bleger, “Psycho-Analysis of the Psycho-Analytic Frame” (w:) Robert  Langs (Editor), “Classics in Psychoanalytic Technique”, Jason Aronson  Inc., Northvale, 1990.
Ronald  Britton, “The missing link: parental sexuality in the Oedipus complex”,  w tłumaczeniu Tomasza Fortuny, (w:) Breen Dana (Editor) “The Gender  Codandrum”, Routledge, London 1993.
Ronald  Britton, “The suspenson of belief and the as-if syndrom” (w;) R.  Britton, “Belief and Imagination”, Routledge, London, 1998.
Danielle Quinodoz, „Words That Touch”, Karnac, London 2003.
Juan Jose Millas, „Porządek alfabetyczny”, w tłumaczeniu Adama Elbanowskiego, W.A.B., Warszawa 2004.
Wróć do spisu treści